一、单项选择题（共25题）
1.随着非编码RNA在肿瘤生物学研究的深入，微小RNA（miRNA）在转录后水平的调控机制被广泛应用于靶向机制解析。下列关于miRNA的生物学特征，叙述错误的是
A.miRNA是一种内源性、长度约19～25个核苷酸的非编码单链RNA分子
B.通过其5'端的“种子序列”与靶mRNA的3'-UTR区域配对发挥作用
C.在胞质内可直接作为模板与核糖体结合并翻译成具有生物学活性的微型多肽
D.调控机制主要表现为导致靶mRNA的降解或直接抑制其翻译过程
E.在恶性肿瘤中具有组织特异性，既可以充当原癌基因，也可以充当抑癌基因
【答案】C
【解析】微小RNA（miRNA）属于典型的非编码单链RNA分子，其主要机制是通过与靶mRNA结合来调控表达，其本身并不能、也不进入核糖体翻译生成蛋白质或多肽。
2.根据2022年造血与髓系肿瘤WHO第五版分类标准，关于急性粒单核细胞白血病（AMML）的归类和诊断逻辑，下列哪项表述是正确的
A.AMML被划归为具有特定遗传学异常的急性髓系白血病
B.AMML被划归为由分化特征定义的急性髓系白血病
C.AMML必须具备稳定的t(8;21)(q22;q22.1)改变方能诊断
D.第五版分类中已完全取消AMML这一诊断术语，统一并入急性单核细胞白血病
E.只要外周血或骨髓中原始粒细胞和原始单核细胞总数达到15%即可诊断
【答案】B
【解析】WHO造血与淋巴组织肿瘤第五版分类将急性髓系白血病（AML）分为两大类：第一类为“具有特定遗传学异常的AML”，第二类为“由分化特征定义的AML”。急性粒单核细胞白血病（AMML）在排除了特异性遗传学重排后，严格属于由分化特征定义的AML类别。
3.鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma）多发生于中老年男性，与EBV感染密切相关。其组织发生最常见和最典型的解剖定位是
A.鼻咽后壁
B.咽隐窝
C.鼻咽顶壁
D.咽鼓管圆枕
E.鼻咽前壁下缘
【答案】B
【解析】鼻咽癌好发于鼻咽部的咽隐窝（Rosenmüller fossa），其次是顶后壁。
4.患者，女，54岁。外阴及宫颈活检见梭形细胞及上皮样细胞肿瘤呈多种方式交织排列。瘤细胞异型性明显，核分裂象多见。显微镜下最突出的特征是瘤细胞核仁巨大、圆大且呈明显的嗜酸性红染。为明确诊断，下列哪组免疫组化标志物组合最具特异性诊断和鉴别诊断价值
A.CK, p63, p40
B.SMA, Desmin, Calponin
C.HMB45, Melan-A, S-100
D.CD34, STAT6, Bcl-2
E.ER, PR, WT1
【答案】C
【解析】大而红、极其显著的嗜酸性红染核仁是恶性黑色素瘤的特征性病理表现。确诊需要使用黑色素细胞标记物组合：HMB45（胞质浆阳）、Melan-A（胞质浆阳）和S-100（核、浆阳性）。
5.甲状腺髓样癌在临床病理诊断中，最具特异性和确诊意义的特征性免疫组化标志物是
A.甲状腺球蛋白（TG）
B.降钙素（Calcitonin）
C.突触素（Syn）
D.癌胚抗原（CEA）
E.转录因子-1（TTF-1）
【答案】B
【解析】甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁C细胞（神经内分泌细胞），降钙素（Calcitonin）是其合成的特异性激素，也是其诊断的特异性关键标志物，染色呈胞质浆阳性。
6.卵巢卵黄囊瘤的典型组织学特征之一是胞质内和胞外可见嗜酸性小体。关于该小体的组织化学性质及特异性标志物的表述，正确的是
A.嗜酸性小体为PAS染色阴性，特征性标志物为HCG
B.嗜酸性小体为PAS染色阳性，特征性标志物为AFP
C.嗜酸性小体为银染阳性，特征性标志物为Inhibin-α
D.嗜酸性小体为PTAH染色深紫色，特征性标志物为CD30
E.嗜酸性小体为刚果红染色阳性，特征性标志物为PLAP
【答案】B
【解析】卵黄囊瘤（内胚窦瘤）间质和胞质内可见特征性的嗜酸性小体，其性质为PAS染色阳性（抗淀粉酶消化），其最具特异性和关键性的免疫组化标志物为AFP（甲胎蛋白），呈胞质浆阳性。
7.不同软骨类型的基质胶原分型在组织病理学诊断中极具价值。透明软骨基质中最主要、占绝对主导地位的胶原分型是
A.I型胶原
B.II型胶原
C.III型胶原
D.IV型胶原
E.X型胶原
【答案】B
【解析】软骨基质的胶原成分：透明软骨基质以II型胶原为主；而纤维软骨（如椎间盘、严重硬化的纤维骨性假瘤）则以I型和II型胶原交织为主，且以I型胶原为主。
8.滑膜肉瘤是一种兼具上皮样和梭形细胞分化的间叶源性恶性肿瘤。其最具特征性、对诊断起决定性作用的特异性染色体易位及融合基因是
A.t(11;22)(q24;q12)；EWSR1-FLI1
B.t(X;18)(p11.2;q11.2)；SS18-SSX
C.t(12;16)(q13;p11)；FUS-DDIT3
D.t(1;12)(q21;p13)；ETV6-NTRK3
E.t(17;22)(q22;q13)；COL1A1-PDGFB
【答案】B
【解析】滑膜肉瘤具有高度特异性的染色体异常，即t(X;18)(p11.2;q11.2)易位，导致SS18基因与SSX（SSX1, SSX2或SSX4）基因融合，这是目前诊断和鉴别单相/双相型滑膜肉瘤的金标准。
9.患者，男，38岁。体检发现右肺上叶一处直径约3.0cm的类圆形结节影。手术切除标本镜下可见典型病变：中央为大片均匀一致的无结构粉染坏死物，外围可见成层排列的上皮样细胞、大量淋巴细胞浸润，并见较多散在的Langerhans巨细胞。该病变最可能的诊断是
A.肺结节性肉芽肿
B.肺结核
C.魏格纳肉芽肿
D.隐球菌性肺炎
E.异物肉芽肿性炎
【答案】B
【解析】题目描述的大体和镜下特征为典型的结核结节，其特征性组织学改变为上皮样肉芽肿+朗汉斯巨细胞+干酪样坏死。
10.在中枢神经系统肿瘤中，某些特定类型的肿瘤在女性中的发病率常显著高于男性。下列哪种中枢神经系统肿瘤在女性中发病率明显更高，且其肿瘤细胞常广泛表达孕激素受体（PR）
A.多形性胶质母细胞瘤
B.脑膜瘤
C.髓母细胞瘤
D.室管膜瘤
E.少突胶质细胞瘤
【答案】B
【解析】中枢神经系统肿瘤中，脑膜瘤与孕激素受体相关，女性发病率明显更高。
11.在透射电子显微镜（TEM）超微结构检查标本制备过程中，为了固定组织结构，尤其是对蛋白质和脂质成分进行有效固定并增加电子密度，最常选用的联合固定技术方案是
A.10%中性缓冲甲醛 + 无水乙醇
B.戊二醛 + 锇酸
C.丙酮 + 苦味酸
D.醋酸 + 酒精
E.4%多聚甲醛 + 冰醋酸
【答案】B
【解析】电镜观察组织固定：戊二醛固定蛋白，锇酸固定脂质并增加电子密度。
12.自身免疫性疾病是一组复杂的全身性或器官特异性病变。关于其共同的病理与免疫学特点，下列叙述错误的是
A.患者血清中常可检测到高滴度的自身抗体
B.组织器官损伤机制主要由自身抗体或免疫复合物沉积介导
C.组织病理学上常显示与人类白细胞抗原（HLA-DR）等位基因相关
D.慢性炎细胞浸润及血管壁纤维素样坏死常普遍可见
E.所有的自身免疫性疾病的共同病理特征均必须局限于单个特定器官
【答案】E
【解析】自身免疫病可器官特异性（如桥本甲状腺炎）或非器官特异性（如系统性红斑狼疮SLE），故“器官特异性”不列为自身免疫病的共同特点。
13.高级别尿路上皮癌的镜下诊断具有明确的细胞学特征。下列哪项不属于其典型的组织学和细胞学表现
A.肿瘤细胞排列极向明显紊乱，层次显著增多
B.细胞异型性明显，核浆比显著增大，核深染
C.核分裂象多见，极易找到病理性核分裂象
D.肿瘤细胞形态温和一致，极向完美保留，无坏死
E.癌巢常呈浸润性生长，常伴有广泛性坏死及间质不规则增生
【答案】D
【解析】高级别尿路上皮癌的核心病理依据是细胞异型明显、核分裂象多、可见病理性核分裂象以及极向紊乱、大片坏死。
14.微腺体增生是黏膜表面良性模拟恶性病变。下列关于其镜下病理形态特点的描述，正确的是
A.间质内充满极度异型的印戒样细胞，黏液糊形成
B.密集排列、大小不一的怪异乳头，极向丧失
C.形态特点为小而圆的腺体，密集增生，常内衬单层立方或柱状上皮
D.腺体呈明显的浸润性鱼骨样生长，突破基底膜并伴筛状坏死
E.腺体极度弯曲呈脑回状，间质大量硬化和变性
【答案】C
【解析】微腺体增生的形态特点为小而圆的腺体，单层立方或柱状上皮，常见于乳腺或宫颈，缺乏恶性浸润异型及促纤维组织增生。
15.在肺动脉高压的病理分级中，当肺小动脉及细动脉管壁发生特征性的洋葱皮样内膜纤维化改变并导致明显的管腔狭窄或闭塞时，根据Heath-Edwards分级标准，该病变应评定为
A.I级
B.II级
C.III级
D.IV级
E.V级
【答案】C
【解析】肺动脉高压病理分级中，伴有血管闭塞时：洋葱皮样内膜纤维化选III级，如果出现丛样病变（丛样病变）则选IV级。
16.在骨肿瘤的病理诊断中，动脉瘤样骨囊肿（ABC）与血管扩张型骨肉瘤（TOS）在影像和肉眼上均可呈多房囊血腔构造。两者最核心、最具本质区别的镜下鉴别诊断要点是
A.囊壁内是否存在多核巨细胞反应
B.腔隙内是否充满不凝固的血液
C.是否具有细胞异型性、病理性核分裂象以及肿瘤性成骨
D.囊壁是否存在间质黏液样变性
E.病变是否引起皮质骨的压迫性菲薄
【答案】C
【解析】血管扩张型骨肉瘤：细胞异型明显、病理性核分裂象可见、肿瘤细胞直接形成骨样组织（恶性成骨）；而动脉瘤样骨囊肿：无细胞学毒性异型性、无肿瘤性成骨。
17.通常临床病理及外科学解剖中将咽部分为哪三部分
A.鼻咽、口咽、喉咽
B.口咽、喉咽、气管
C.鼻咽、口咽、食管
D.喉外咽、喉内咽、梨状窝
E.固有鼻腔、口咽、会厌
【答案】A
【解析】基础咽部解剖要点：咽分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。
18.患者，女，46岁。近1个月出现明显的口渴、多饮、多尿症状，体检发现空腹血糖为6.5 mmol/L。为了明确诊断并判断是否存在糖耐量减低或早期糖尿病，临床下一步首选的确诊检查是
A.再次抽血复查空腹血糖
B.24小时尿糖定量检测
C.口服葡萄糖耐量试验
D.糖化血红蛋白测定
E.空腹胰岛素及C肽水平测定
【答案】C
【解析】患者最近出现多饮多尿，空腹血糖处于灰色区（6.5 mmol/L），下一步需要做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确诊断。
19.流行性脑脊髓膜炎患者，病情突然急剧恶化，全身皮肤黏膜出现大片瘀点、瘀斑，实验室检查提示血液中纤维蛋白原浓度增加后急剧消耗。这种情况高度提示患者发生了
A.全身性血栓栓塞症
B.弥散性血管内凝血（DIC）
C.局灶性过敏性紫癜
D.血栓性血小板减少性紫癜
E.全身性血管炎性休克
【答案】B
【解析】脑膜炎患者出现严重的凝血功能障碍、纤维蛋白原发生异常变动时，常伴发严重的DIC（弥散性血管内凝血）。
20.当肾脏发生局限性缺血性坏死，其坏死灶肉眼呈典型的锥体形（三角形），其尖端指向肾门、基底靠近肾表面。这提示梗死或发生栓塞的血管解剖定位属于肾脏的
A.肾大动脉
B.叶间动脉
C.弓形动脉
D.小叶间动脉
E.直直小动脉
【答案】B
【解析】肾脏血栓出现锥体坏死，其受累的解剖血管往往是叶间动脉，因其血管分支呈锥形。
21.组织病理学石蜡切片制作规范中，关于特殊染色及特殊化学成分显示的特异性染色法，下列配对错误的是
A.脂肪成分显示——苏丹III染色，冷冻切片显橘红色
B.胶原纤维显示——Masson三色染色，胶原纤维呈蓝色或绿色
C.淀粉样物质显示——刚果红染色，偏振光下呈苹果绿双折光
D.黑色素成分显示——Fontana-Masson银染色呈黑色
E.含铁血黄素显示——刚果红染色呈鲜红色
【答案】E
【解析】含铁血黄素内含有三价铁，其特征性特异染色是普鲁士蓝（Prussian blue）染色/Perls反应，染色后颗粒呈特征性的蓝色；刚果红染色是淀粉样物质的特异性染色。
22.纤维素性炎（Fibrinous inflammation）是以大量的纤维蛋白（纤维素）渗出为特征的急性渗出性炎症。下列哪项疾病不属于典型的纤维素性炎
A.白喉性咽喉炎形成的固膜
B.细菌性痢疾在肠黏膜表面形成的假膜
C.大叶性肺炎的红色及灰色肝样变期
D.风湿性心包炎在心外膜形成的“绒毛心”
E.金黄色葡萄球菌引起的皮下组织蜂窝织炎
【答案】E
【解析】金黄色葡萄球菌感染最常引起的是局限性化脓性炎（脓肿）；溶血性链球菌则常引起弥漫性化脓性炎（蜂窝织炎）。
23.关于恶性肿瘤的演进（Progression）与异质性（Heterogeneity）的生物学特征，下列说法错误的是
A.恶性肿瘤在生长过程中往往变得越来越富有侵袭性，这一现象称为演进
B.肿瘤异质性是指肿瘤细胞在演进中获得不同特征的亚克隆的过程
C.肿瘤细胞的异质性包括其生长速度、侵袭能力及药物敏感性的不同
D.恶性肿瘤都是由多种不同起源的克隆细胞无序聚集而成的多克隆性增生
E.肿瘤在微环境及化疗压力下，具有高侵袭性的亚克隆往往会被选择性保留
【答案】D
【解析】恶性肿瘤在本质上是单克隆性（Monoclonal）异常增生形成的新生物，即起源于基因突变发生的单个细胞的异常克隆性扩增。
24.非典型纤维黄色瘤（Atypical fibroxanthoma, AFX）是一种发生于老年人日光暴露部位皮肤的独特肿瘤。下列关于其病理特征的叙述，错误的是
A.病变通常表浅，主要位于真皮内
B.镜下可见极度多形性、怪异的瘤巨细胞和明显的病理性核分裂象
C.虽然细胞学形态显得极其高度恶性，但其临床生物学行为通常呈低度恶性
D.免疫组化通常呈现泛细胞角蛋白（Pan-CK）弥漫强阳性表达
E.确诊需要广泛排除鳞癌、黑色素瘤及肉瘤后方能作出
【答案】D
【解析】非典型纤维黄色瘤（AFX）在免疫组化上不表达上皮标志物（CK、p40阴性）和黑色素标志物（HMB45、Melan-A、SOX10阴性），其主要表达间叶源性及组织细胞标志。
25.在前列腺增生症（BPH）与前列腺癌（PCa）镜下最具本质和确诊意义的组织学判读核心要点是
A.前列腺癌：浸润性小腺体缺乏外层基底细胞；前列腺增生：基底细胞完整存在
B.前列腺癌：上皮细胞异型性明显；前列腺增生：仅表现为腺体肥大
C.前列腺癌：腺体体积明显增大；前列腺增生：腺体呈囊性扩张
D.前列腺癌：淀粉样小体明显增多；前列腺增生：可见大量砂粒体
E.前列腺癌：间质平滑肌显著增生；前列腺增生：间质以胶原纤维增生为主
【答案】A
【解析】前列腺癌最核心的组织学诊断标准是基底细胞的缺乏（利用p63、CK5/6、34βE12免疫组化阴性来证实），且癌性小腺泡呈现浸润性背靠背生长。
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二、多项选择题（共20题）
26.患者，男，54岁。因皮肤表面出现一处迅速增大的梭形细胞肿瘤行广泛切除。传统及特异性染色后免疫组化结果提示：p63、CK5/6、Pan-CK（AE1/AE3）均呈弥漫强阳性表达，且肿瘤与表皮基底层结构完全分离、不相连。在进行中间性与恶性软组织肿瘤鉴别诊断时，该病例需要重点考虑的候选病理诊断包括
A.皮肤肉瘤样鳞状细胞癌
B.假肌源性血管内皮瘤
C.肌上皮癌
D.经典型结节性筋膜炎
E.恶性施万细胞瘤
F.显微镜下多血管炎
【答案】A,B,C
【解析】肿瘤细胞双表达上皮源性及基底外周标志（CK, p63, CK5/6 均痕迹阳性）且表现为梭形细胞形态、与表皮无延续时，诊断鉴别主线包括：①肉瘤样/纺锤细胞鳞癌（虽然与表皮不连，但其原发本质是癌）；②假肌源性血管内皮瘤（特征性表现为双表达CK和FOSB，细胞呈梭形/上皮样）；③肌上皮癌（多呈梭形或上皮样肌上皮细胞分化，普遍表达 CK 和 p63）。
27.典型慢性肺源性心脏病（Chronic pulmonary heart disease）发生发展期，具有特征性的组织病理学和常考大体病变包括
A.右心室由于长期肺循环阻力增高而发生明显的代偿性肥大、心壁增厚
B.肺小动脉、细动脉管壁中膜平滑肌肥大
C.肺小动脉发生特征性的洋葱皮样内膜纤维化改变及管腔狭窄
D.肺组织常伴有严重的广泛性阻塞性肺气肿病变
E.左心室壁发生特征性的地图状凝固性坏死和室壁瘤形成
F.肺小动脉内可见机化、再通的细小血栓
【答案】A,B,C,E,F
【解析】肺心病的基本病理是大体上右心室壁明显肥厚（心壁增厚通常超过5mm）、心腔扩张；微观上表现为肺小动脉中膜肥大、内膜硬化纤维化、细小动脉血栓形成并机化再通，且肺部基础病变通常为严重的慢性阻塞性肺气肿。左心室地图状坏死属于冠心病心肌梗死特征。
28.急性髓系白血病（AML）是一组高度异质性的髓系造血干细胞克隆性恶性疾病。关于 AML 伴有特定遗传学异常或由分化特征定义的骨髓病理学特点，下列叙述正确的有
A.骨髓象通常表现为极度活跃，正常造血成分受阻受抑
B.骨髓活检切片内可见大量原始、幼稚的髓系细胞呈弥漫性片状集聚
C.原始粒细胞胞质内常可见红染、细长线状的 Auer 小体
D.肿瘤性原始细胞特异性高表达 CD20和 CD3 蛋白分子
E.特异性标记免疫组化包括骨髓过氧化物酶（MPO）和 CD34 呈强阳性表达
F.根据 WHO 第五版分类，具备某些特定基因突变（如NPM1 突变）时，即使原始细胞不足20%亦可直接诊断 AML
【答案】A,B,C,E,F
【解析】AML骨髓活检可见原始/幼稚髓系细胞大量弥漫浸润，正常造血受抑；MPO 及 CD34 是其核心诊断标志物；胞质内Auer 小体极具髓系提示意义。最新 WHO 第五版规定，对于伴有特定基因改变（如NPM1、RUNX1-RUNX1T1 等）的特定类型，取消原始细胞占20%的硬性阈值限制，只要检见原始细胞且带有突变即可确诊 AML。
29.医学伦理学基本原则是规范临床及病理从业人员执业行为的核心依据。下列各项关于医学伦理基本原则具体内涵和临床实践的叙述，正确的有
A.尊重原则要求医务人员切实保障具有自主能力的患者知情同意和选择的合法权利
B.当患者处于昏迷状态且生命垂危、身边无任何法定代理人签字时，为了救治病人，医方合理行使职业做主权是合乎伦理的
C.不伤害原则是指在医疗诊疗过程中，绝对不能给患者带来任何身体或经济上的创伤
D.保护患者的隐私权和保守医疗秘密属于工作常规和不伤害原则的核心范畴
E.公正原则要求卫生资源的分配和病理服务的提供上必须做到绝对平均主义
F.对某些具有严重公共卫生危害的烈性传染病（如鼠疫等）患者的某些隐私和病情进行依法上报，不违反伦理学规范
【答案】A,B,D,F
【解析】医学伦理中的“不伤害”原则并非指绝对无任何微量创伤（因为创伤性检查及手术属于不可避免的医疗创伤），而是指努力将医疗活动中不可避免的创伤降到最低、且严禁故意伤害；“公正原则”是指合理、公平分配，绝非单纯的绝对平均主义；烈性传染病上报符合公共利益优先原则。
30.高分化鳞状细胞癌（Well-differentiated squamous cell carcinoma）的组织病理学诊断具有特征性的表现。下列各项中属于典型高分化鳞癌镜下核心判定指征的包括
A.异型上皮细胞突破基底膜，呈明显的条索状癌巢向深层间质浸润生长
B.癌巢中央出现分化成熟的、同心圆层状排列的“角化珠”
C.肿瘤细胞之间显现出清晰的“细胞间桥”结构
D.肿瘤细胞高度间变，结构极向完全丧失，可见大量的病理性核分裂象
E.肿瘤细胞胞质饱满，含大量嗜伊红粉染的细胞角蛋白成分
F.癌巢周围的基底膜完美清晰完整、无任何断裂及跨越浸润
【答案】A,B,C,E
【解析】高分化鳞癌诊断的组织学特征：①形成不规则癌巢向深层浸润；②癌巢内可见特征性的同心圆角化珠；③瘤细胞间存在明确的细胞间桥；④胞质富含角蛋白。基底膜清晰完整无断裂属于原位癌或不典型增生的特征。
31.在处理外阴、下肢或会阴发生的恶性肿瘤进行区域淋巴结清点和取材时，了解淋巴引流范围至关重要。下列各器官或解剖微结构中，其正常的淋巴液引流汇入通路不包含/不经过腹股沟淋巴结的包括
A.下肢皮肤及皮下组织
B.外阴及阴囊皮肤
C.肛管下段及会阴部皮肤
D.睾丸和卵巢
E.子宫体底壁及输卵管
F.肾脏
【答案】D,E,F
【解析】区域淋巴结引流判定：睾丸及卵巢的淋巴引流属于深部腹膜后引流，直接汇入到主动脉旁及肾门淋巴结，而绝不经过腹股沟淋巴结；子宫底、输卵管及肾脏的淋巴液也主要引流至腰淋巴结或腹膜后淋巴结，不进入腹股沟。下肢、外阴、阴囊、会阴的浅表引流则汇入腹股沟淋巴结。
32.细胞和组织处于慢性病理性功能负荷减退或缺血、压迫等刺激改变时，可引发可逆性的“病理性萎缩”。下列病理学改变中，属于典型病理性萎缩例子的包括
A.严重的肾盂积水由于尿液排出不畅，从而引起肾实质发生的压迫性变薄
B.下肢骨折后行石膏固定长期卧床不动，导致相应肢体骨骼肌发生的退化变细
C.运动神经元受损引起的相应肌肉萎缩及下肢无力
D.晚期癌症或严重结核病患者由于极度消瘦呈现的全身性病理性萎缩
E.绝经期后女性由于雌激素水平下降导致的子宫、卵巢体积正常缩小
F.幼年到青春期胸腺组织退化、体积变小
【答案】A,B,C,D
【解析】病理性萎缩判定：A 属于压迫性萎缩；B 属于失用性/废用性萎缩；C 属于去神经性萎缩；D 属于全身性病理性萎缩（恶病质）。而E 和 F 选项虽然在形态上也表现为体积变小，但其机制属于正常的生理性萎缩范畴。
33.在妇产科与胃肠道肿瘤病理诊断中，原发于卵巢的黏液腺癌与从胃黏膜转移至卵巢的克鲁肯贝格瘤（Krukenberg tumor）在镜下均可展现丰富的黏液。为了进行准确的系统性鉴别诊断，其核心病理学与组织学鉴别要点包括
A.克鲁肯贝格瘤大体上通常表现为双侧卵巢对称性增大，而卵巢原发黏液癌则多为单侧巨大肿块
B.克鲁肯贝格瘤镜下癌细胞多呈弥漫、散在性单兵浸润于致密的纤维性间质中，常伴有明显的间质反应及黄素化
C.卵巢原发黏液癌镜下往往表现为复杂的复层、分支乳头状或筛状腺管生长，可见从良性、交界性到恶性黏液上皮的连续性移行为过渡痕迹
D.免疫组化上，胃来源的克鲁肯贝格瘤常高表达 CK20 和 CDX2，而卵巢原发黏液癌多表达 CK7 阳性
E.克鲁肯贝格瘤内绝对不可能找到任何含黏液的印戒细胞成分
F.卵巢原发黏液癌具有高度特异性的SS18-SSX融合基因改变
【答案】A,B,C,D
【解析】卵巢黏液性原发与转移瘤鉴别核心：①大体上克鲁肯贝格瘤以双侧受累、保持卵巢原形增大为特征；卵巢原发黏液癌多为单侧巨块伴多房囊实性；②微观上原发癌具有完整的从良性到恶性的谱系过渡痕迹；而转移瘤则是印戒细胞散在、弥漫破坏性浸润；③组化可利用CK7/CK20/CDX2组合协助追踪原发灶。
34.在慢性胃溃疡（Chronic gastric ulcer）的病理组织学检查中，溃疡底部由浅入深发生纤维性修复及慢性炎症反应，其特征性依次构成的典型四层病理结构包括
A.表面覆盖少量的渗出层（主要由中性粒细胞及纤维素构成）
B.渗出层下方的无结构、强嗜酸性红染的凝固性坏死组织层
C.坏死层下方的垂直于表面生长、富含新生的薄壁毛细血管和成纤维细胞的肉芽组织层
D.最深层的由大量平行排列的胶原纤维组成的致密纤维瘢痕组织层
E.瘢痕组织内常可见发生增殖性小动脉内膜炎而导致管腔狭窄或闭塞的厚壁小血管
F.最深层为多层高度异型、形成大量角化珠的鳞状细胞癌巢成片集聚
【答案】A,B,C,D,E
【解析】慢性胃溃疡底部的经典四层组织学结构从表及深：渗出层、坏死层、肉芽组织层、瘢痕层；且最底部的瘢痕组织内常伴有增殖性小动脉内膜炎导致管腔狭窄闭塞的厚壁血管改变；出现高度异型癌巢及角化珠属于溃疡型胃癌的诊断。
35.关于脂肪肉瘤（Liposarcoma）的病理分型和分子突变特征，下列叙述正确的有
A.黏液样脂肪肉瘤其特征性组织学表现为纤细的分枝状、呈“鸡爪样”（丛状）分布的毛细血管网
B.黏液样脂肪肉瘤具有高度特异性的染色体易位 t(12;16)(q13;p11)，导致FUS-DDIT3融合基因形成
C.多形性脂肪肉瘤是一种高级别恶性肉瘤，镜下可见怪异的多形性脂肪母细胞，但通常无MDM2基因的特异性扩增
D.高分化脂肪肉瘤/ALT由于普遍存在MDM2和CDK4的基因扩增，特殊检测呈现两者在细胞核内的强阳性表达
E.脂肪肉瘤是起源于皮下组织内成熟的普通良性脂肪瘤在遭遇频繁性强力挤压后恶变而来的
F.所有类型的脂肪肉瘤细胞均特异性弥漫强阳性表达泛细胞角蛋白（Pan-CK）等上皮标志
【答案】A,B,C,D
【解析】软组织脂肪恶性肿瘤核心参数：黏液样脂肪肉瘤特征为鸡爪样细小血管网+单泡/多泡脂肪母细胞，且带有t(12;16)易位及 FUS-DDIT3 基因融合；高分化脂肪肉瘤以MDM2/CDK4 基因扩增及核过表达为核心诊断标志；多形性脂肪肉瘤属于高级别，通常无稳定的 MDM2 扩增。脂肪肉瘤多为原发恶性，并非由普通良性脂肪瘤恶变而来。
36.关于病理性坏死中的“凝固性坏死”（Coagulative necrosis）这一经典大体与镜下病理特征，下列哪些表述是正确的
A.坏死多由于急性缺血缺氧（梗死）引起，好发于心、肾、脾等实质器官
B.坏死灶早期由于崩解分子浓度升高吸收水分而略肿大，质地通常干燥、坚实
C.镜下最特征性的核心判读指征是：细胞结构坏死、核消失，但坏死组织、细胞的轮廓在较长时间内仍可清晰残存
D.坏死部位由于蛋白水解酶活性过高，组织会迅速发生液化、自溶并形成脓腔
E.坏死灶外围常可见明显的充血、出血带以及白细胞浸润构成的炎症反应带
F.脑组织发生缺血性梗死（脑软化）属于最经典的凝固性坏死
【答案】A,B,C,E
【解析】凝固性坏死特征：其发生由于蛋白变性凝固优于水解酶降解。核心特征是组织细胞结构坏死但原有组织轮廓、细胞轮廓较长期保存；好发于心、肾、脾等结构致密的实质器官；坏死灶周边常伴有充血出血带。而脑组织由于富含脂质和水分、蛋白质少，发生缺血梗死时属于典型的液化性坏死，故F选项错误。
37.在软组织间叶源性肿瘤病理诊断中，孤立性纤维性肿瘤（SFT）是一种独具特征性的肿瘤。下列关于SFT的病理特征描述，正确的包括
A.显微镜下瘤细胞通常由形态温和的梭形细胞组成，呈疏密相间排列
B.肿瘤组织内常具有特征性的“血管外皮瘤样”（Hemangiopericytoma-like）结构，即出现大量扩张、薄壁、分枝状或鹿角状的血管网
C.瘤细胞间常可见乱序分布、不规则形的粗大胶原纤维（如石棉样胶原）
D.具有特异性的 12q 易位导致的NAB2-STAT6融合基因改变
E.免疫组化染色中，STAT6 在肿瘤细胞核内呈现特征性的弥漫强阳性表达
F.SFT细胞常因发生SS18基因易位而特异性弥漫高表达Desmin 蛋白
【答案】A,B,C,D,E
【解析】孤立性纤维性肿瘤（SFT）核心参数：其微观特征为梭形细胞疏密相间排列+鹿角状/血管外皮瘤样薄壁分枝血管+石棉样胶原纤维。免疫组化金标准为STAT6 细胞核弥漫强阳性；分子标志为特异性的NAB2-STAT6 融合基因；SS18基因为滑膜肉瘤特征。
38.慢性肉芽肿性炎是一种特殊类型的慢性炎症。关于其形态学改变，下列表述正确的有
A.其组织学标志是病灶内有界限清楚的肉芽肿结节形成
B.感染性肉芽肿典型例子包括结核结节和梅毒树胶样肿
C.伤寒小结主要由大量高度增生的“伤寒细胞”（吞噬了细菌、红细胞的巨噬细胞）构成
D.典型的异物肉芽肿常以大量中性粒细胞急性大面积成脓坏死为特征
E.梅毒树胶样肿外围常伴有明显的闭塞性小动脉内膜炎及大量浆细胞浸润
【答案】A,B,C,E
【解析】慢性肉芽肿性炎是以肉芽肿结节形成为特征的特异性炎症。结核结节和梅毒树胶样肿、伤寒小结均属于经典的感染性肉芽肿。梅毒树胶样肿特征性伴有闭塞性小动脉内膜炎及大量浆细胞浸润。异物肉芽肿以异物巨细胞包裹异物为特征，一般无大面积化脓。
39.下列哪些病理变化或疾病过程，其微观基本性质属于典型的“化生（Metaplasia）”改变
A.长期吸烟者支气管黏膜假复层纤毛柱状上皮转变为复层鳞状上皮
B.慢性反流性食管炎时，食管下段复层鳞状上皮被肠型柱状上皮所取代
C.慢性骨化性肌炎时，肌肉结缔组织内出现分化成熟的骨或软骨组织
D.肾切除后，对侧残存的肾脏体积代偿性增大
E.宫颈慢性炎症时，原有的柱状上皮转变为鳞状上皮
【答案】A,B,C,E
【解析】化生是指一种分化成熟的细胞/组织被另一种分化成熟的相似性质细胞/组织所取代的过程。A、B、E属于典型的上皮化生（鳞化或肠化），C属于典型的间叶组织化生。D属于代偿性肥大与增生。
40.疾病大体与切片检查规范要求：在日常常规病理诊断和标本处理中，关于特殊成分或病变固定液的选择，正确的做法包括
A.痛风结石标本必须强制使用无水乙醇进行绝对固定，严禁使用含水固定液
B.用于透射电镜超微结构检查的标本必须采用戊二醛与锇酸双重固定方案
C.怀疑有大片脂肪变性（如虎斑心）需要做冷冻切片时，标本不能接触任何酒精和二甲苯
D.所有的电镜标本均可以用10%的普通中性缓冲甲醛固定液长期保存
E.痛风结石标本可以用大量自来水长时间冲洗后再行固定
【答案】A,B,C
【解析】技术规范要点：痛风结石中的尿酸盐晶体极易溶于水，必须强制用无水乙醇固定，严禁接触含水固定液或用水冲洗。电镜标本要求严格，需戊二醛+锇酸双固定，普通甲醛无法完美保存超微超微膜结构。冷冻切片测脂肪时，石蜡流程中的酒精和二甲苯会彻底溶解脂质，必须严禁使用。
41.关于恶性肿瘤细胞发生的原癌基因激活及其分子生物学机制，下列表述正确的有
A.染色体易位可导致原癌基因异常激活，如慢性髓系白血病中的BCR-ABL1 融合
B.点突变可使正常原癌基因衍生为癌基因，如结直肠癌中常见的KRAS 点突变
C.基因扩增可导致原癌基因蛋白过表达，如乳腺癌中的HER2 基因扩增
D.原癌基因在正常健康细胞中是不存在、完全没有表达的病理性致癌片段
E.90%以上的胃肠道间质肿瘤（GIST）发现有编码干细胞生长因子受体的c-KIT基因突变
【答案】A,B,C,E
【解析】分子病理学大纲：原癌基因是正常细胞内调控生长和分化的生理性基因，在正常细胞中存在并发挥功能，只有当其发生突变、扩增或易位时才被异常激活成癌基因。A、B、C、E项关于突变、易位、扩增和GIST突变的表述均正确。
42.经典系统性红斑狼疮（SLE）活动期在不同器官显现出的特征性组织病理学改变包括
A.皮肤真表皮交界处可见颗粒或团块状免疫复合物沉积，形成特征性“狼疮带”
B.心脏发生典型的Libman-Sacks非细菌性疣赘性心内膜炎
C.脾脏中央动脉壁高度增厚、周围发生特征性同心圆层状“洋葱皮样”纤维化
D.肾小球内可见大量的由变性中性粒细胞裂解形成的苏木素小体
E.肺实质内出现普遍的、大片不规则树胶样肿伴随闭塞性小动脉炎
【答案】A,B,C,D
【解析】SLE的核心病理标志：皮肤狼疮带、心脏非细菌性疣赘性心内膜炎、脾中央动脉洋葱皮样改变、以及肾小球内苏木素小体（狼疮细胞组织学对应物）。树胶样肿属于梅毒晚期的特征。
43.结直肠癌的分子病理学评估对临床靶向及免疫治疗方案的选择至关重要。根据目前指南，结直肠癌根治标本中常规推荐进行的分子及免疫组化检测指标包括
A.KRAS / NRAS 基因的突变状态检测（指导抗EGFR单抗治疗）
B.BRAF V600E 基因突变状态检测（评估预后及多靶点联合治疗）
C.错配修复蛋白（MLH1, MSH2, MSH6, PMS2）免疫组化或MSI状态检测
D.HER2 蛋白过表达及基因扩增状态检测
E.SS18-SSX 融合基因易位检测
【答案】A,B,C,D
【解析】结结直肠癌规范大纲：KRAS/NRAS突变、BRAF V600E突变、MMR/MSI状态、以及部分病例的HER2检测是目前结结直肠癌分子诊断和伴随诊断的核心必检项目。SS18-SSX是滑膜肉瘤的特异改变。
44.肺腺癌最新WHO分类及浸润高危评估规范中，关于原位腺癌（AIS）与微浸润腺癌（MIA）的软性硬性诊断限制参数，表述正确的有
A.无论是AIS还是MIA，其整个肿瘤病灶的总最大直径均必须≤3.0cm
B.MIA中，其解剖学上的任何单个局灶性间质浸润病灶的最大径必须≤0.5cm（≤5mm）
C.如果在贴壁生长腺癌中发现任何一处明确的脉管瘤栓，必须直接排除AIS及MIA
D.AIS和MIA内只要细胞分化好，允许出现大面积的广泛凝固性坏死
E.只要侵犯了脏层胸膜，即使浸润灶小于5mm，也必须诊断为浸润性腺癌
【答案】A,B,C,E
【解析】肺早期腺癌分期硬性指标：AIS和MIA的总最大径均硬性限制在≤3cm内，且MIA的浸润灶≤5mm。诊断AIS/MIA必须绝对排除：脉管瘤栓、神经侵犯、坏死及胸膜受累。一旦出现上述改变或浸润＞5mm，直接诊断浸润性腺癌。
45.医疗事故技术鉴定与常规法规规范：下列关于医疗活动中病理诊疗涉及的行政法规与时限硬性指标，正确的有
A.发生导致3人以上人身损害后果的重大医疗过失行为，医院必须在12小时内紧急上报
B.医患双方对非正常死因有异议需要通过尸检明确责任时，常规48小时内必须进行尸检
C.具备良好冷冻保存（尸体冻存）条件下，发生争议的尸检时限可延长至7日
D.当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服，申请再次鉴定的时限为收到结论之日起15日内
E.医疗机构门诊病历和住院病历的法定保存期限分别不得少于5年和10年
【答案】A,B,C,D
【解析】国家卫生法规规范：重大医疗过失行为（如损及3人以上）上报时限为12小时；常规争议尸检法定时限为48小时，冷冻可延长至7日；再次鉴定申请时限为15日内。我国病历管理硬性规定：门诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年，故E选项数值混淆错误。
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三、共用题干单选题（共30题）
（46-48题共用题干）
患者，男，56岁。因不规则发热、消瘦、进行性腹胀2个月就诊。腹部CT及超声波检查提示：腹膜腔、大网膜及盆腔器官表面可见广泛、多发性的结节状或斑块状肿块影，伴有大量的胶样粘连性腹水（胶样腹水）。外科行剖腹探查术，术中见大网膜显著肥厚、增粗，融合形成巨大的分叶状硬块，表面和腹膜面被覆大量成片、半透明、质软的黏液样物质，临床俗称“果冻腹”。
46.根据上述腹腔典型的大体肉眼形态和临床特征，临床病理首先考虑的诊断是
A.原发性腹膜恶性间皮瘤
B.腹膜假黏液瘤（PMP）
C.结肠未分化癌伴腹腔广泛种植
D.腹膜结核性肉芽肿性炎
E.腹膜浆液性癌
【答案】B
【解析】大体显现出大量的胶样黏液（胶样腹水）、大网膜高度肥厚粘连、临床表现为特征性的“果冻腹”，属于腹膜假黏液瘤（PMP）的特征性大体形态学诊断指征。
47.切取部分大网膜肿块行组织病理学检查，镜下显微镜下一眼最显著的结构特征表现为：间质内发生大片不规则、无结构的黏液湖形成，在大量的黏液湖中，可见漂浮、散在分布、分化良好的单层柱状黏液分泌上皮细胞，腺体多呈细长条索状排列，异型性极轻，核分裂象罕见。为追踪其最可能的原发解剖部位，下列哪组免疫组化标志物判定最具有定性价值
A.CK7(+)、WT1(+)、Calretinin(+)
B.CK20(+)、CDX2(+)、MUC2(+)、CK7(-)
C.CD117(+)、DOG1(+)、CD34(+)
D.HMB45(+)、Melan-A(+)、S-100(+)
E.CD20(+)、PAX5(+)、MUM1(+)
【答案】B
【解析】腹膜假黏液瘤（PMP）绝大多数（＞90%）原发于阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）。其免疫组化表型呈现典型的下消化道属性：CK20(+)、CDX2(+)、MUC2(+)，而CK7和间皮标志（Calretinin、WT1）发生硬性完全阴性/缺失。利用这一表型闭链是判定其原发于阑尾的核心依据。
48.分子遗传学检查对该疾病的发生机制解析提供了依据。该肿瘤细胞内最常检测到的高频特征性驱动突变属于
A.EGFR 基因第19外显子缺失突变
B.SS18-SSX1 融合基因形成
C.KRAS 基因或GNAS 基因的激活性突变
D.BRAF V600E 点突变
E.SMARCB1 / INI-1基因的纯合性缺失
【答案】C
【解析】腹膜假黏液瘤（来源于阑尾黏液性肿瘤）在分子遗传学上具有极高频（＞80%以上）的KRAS 基因（主要累及第12、13密码子）或GNAS 基因的激活性突变，该突变直接导致黏蛋白大量无序自主合成。
（49-51题共用题干）
患者，女，45岁。发现左乳外上象限一处无痛性局限性肿块2周，活动度差，质地较硬。乳腺钼靶摄影检查提示：左乳外上象限可见一处边缘呈毛刺状、边界不清的高密度结节影，最大径约2.5cm，其内伴有密集的微小点状钙化灶。行左乳肿块改良根治术。手术标本肉眼大体见：切面肿瘤呈灰白色、质地坚硬如软骨，边缘呈不规则蟹足状向周围脂肪组织内浸润生长，切面中央可见多处黄色、干燥的颗粒。
49.显微镜下低倍镜观察切片显示：肿瘤细胞体积较小，形态温和一致，缺乏明显的巨核和多形性。然而其细胞间完全丧失了粘连性，呈现特征性的单行线状、串珠样“单兵排列”排列，或呈特征性的同心圆靶样围绕正常的乳腺导管呈乱序浸润性生长。该病例最准确的病理诊断是
A.乳腺高分化浸润性导管癌
B.乳腺髓样癌
C.乳腺浸润性小叶癌（ILC）
D.乳腺黏液癌
E.乳腺导管内原位癌
【答案】C
【解析】癌细胞体积小、形态温和一致，但细胞间完全丧失相互粘连聚集的能力，在间质内呈特征性单行线状、串珠样“单兵排列”（Single-file pattern）无成团倾向浸润，属于极其典型的乳腺浸润性小叶癌（ILC）的特征性形态。
50.为了在组织学和分子水平绝对证实上述小叶源性恶性肿瘤的诊断、并与高度分化的浸润性导管癌进行严格的排他性鉴别，下列哪项标志物的检测模式是目前国际公认最具决定性意义的金标准
A.CK7 表达完全阴性
B.GATA3 表达完全缺失
C.E-cadherin（上皮粘连素）在细胞膜上的表达完全缺失/阴性，且伴有 p120 catenin 的胞质异位浆阳性
D.ER（雌激素受体）表达完全阴性
E.HER2 蛋白呈 3+ 强阳性过表达
【答案】C
【解析】浸润性小叶癌（ILC）分子机制的核心是由于染色体异常导致E-cadherin（上皮粘连素）蛋白在肿瘤细胞膜上的完全缺失/阴性表达；与此同时，其胞质内的锚定蛋白p120 catenin 发生特征性位置移动，在小叶癌细胞中完全转化为“细胞质呈弥漫浆阳性”的特征性异位染色模式（正常导管癌表现为导管细胞膜阳性）。
51.免疫组化分子分型结果显示：该患者肿瘤细胞 ER 呈核强阳性（95%）、PR 呈核阳性（80%）、HER2 染色呈 0（阴性），且反映增殖活性的 Ki-67 阳性指数仅为 6%。关于该患者的分子分型及预后指导的表述，正确的是
A.分类属于 Luminal B 型，预后极差
B.分类属于 Luminal A 型，对临床内分泌抗激素治疗通常高度敏感预测有效
C.分类属于 HER2富集型，首选赫赛汀单抗靶向治疗
D.分类属于三阴性乳腺癌，恶性度高，首选免疫治疗
E.低表达的 Ki-67 提示肿瘤增殖极度活跃，极易复发
【答案】B
【解析】在乳腺癌分子分型中，ER/PR高表达、HER2阴性、且低阳性指数的 Ki-67（＜14%）属于经典的 Luminal A 型（管腔A型）。该型分化好、进展慢、预后在所有乳腺癌亚型中相对最好，且对临床内分泌抗激素治疗高度敏感预测有效。
//由于大纲题量要求宏大（共用题干30小题，包含10-12组逻辑递进题），以下连续补充后续共用题干组至第75题，严格手动编号...
（52-54题共用题干）
患者，男，72岁。因近3个月来出现进行性排尿困难、尿频、尿急就诊，伴有骨盆及腰椎区持续性钝痛。临床实验室检查提示：血清前列腺特异性抗原（PSA）显著升高，达到45 ng/mL。直肠指检触及前列腺明显增大、质地坚硬如石、表面凹凸不平、中央沟消失。前列腺穿刺活检组织病理学检查显示：在致密的纤维间质内可见大量密集增生、小巧的异型腺体呈明显的浸润性、无规律生长，腺体背靠背排列，缺乏正常的双层上皮结构。
52.根据上述前列腺穿刺活检的微观组织学核心指征及PSA数值，该患者最确切的病理诊断是
A.良性前列腺增生症（BPH）
B.慢性非特异性前列腺炎
C.前列腺腺癌
D.软斑病
E.神经内分泌小细胞癌
【答案】C
【解析】前列腺穿刺见小腺泡无序浸润性生长、背靠背，且明确强调“缺乏正常的双层上皮结构”（即外层基底细胞完全缺乏），结合血清PSA大幅升高，属于前列腺癌（腺癌）的特征性金标准组织学诊断依据。
53.为了在前列腺穿刺微小标本中绝对证实上述诊断、排除由于腺体拥挤排列导致的良性前列腺增生误诊，最首选、最具鉴别效益的免疫组化标志物组合是
A.CK7 + CK20 + CDX2
B.p63 + 高分子量角蛋白（CK5/6） + P504S（AMACR）
C.SMA + Desmin + Calponin
D.CD34 + CD31 + ERG
E.LCA + CD20 + CD3
【答案】B
【解析】前列腺癌穿刺诊断判定：利用基底细胞标志物（p63呈核阳性、CK5/6呈浆膜阳性）发生完全的、连续性的缺失/阴性表达来证实基底细胞缺乏；与此同时，癌性腺上皮细胞胞质浆内呈现P504S（AMACR）的特征性、弥漫强阳性表达，这是目前前列腺癌确诊的金标准组合。
54.该患者主诉伴有骨盆及腰椎区域的持续性钝痛。根据前列腺癌的典型转移途径规律，这提示肿瘤最先通过何种渠道发生了何种器官的特征性血道转移
A.通过门静脉系统发生了肝脏的广泛种植
B.通过体循环静脉发生了肺内的多发粟粒状转移
C.通过脊椎静脉丛（Batson丛）无阀门吻合支发生了脊椎骨及骨盆的成骨性转移
D.通过胸导管发生了左锁骨上淋巴结的成片转移
E.通过腹腔液直接种植到大网膜表面
【答案】C
【解析】前列腺癌极频、特征性的血道转移途径：肿瘤细胞侵入周围静脉丛后，通过与脊椎静脉丛（Batson静脉丛）之间无瓣膜的交通吻合支，不经过肺循环直接发生骨骼的早期血道转移，尤以脊椎骨、骨盆骨最多见，病变多表现为成骨性骨破坏，是导致患者晚期顽固性骨痛和PSA飙升的病理基础。
（55-57题共用题干）
患者，女，22岁。因突发性右下腹剧烈疼痛4h，伴恶心、呕吐。急诊查体：右下腹腹肌稍紧张，有明显的局限性压痛及反跳痛。妇科超声检查提示：右侧附件区可见一处直径约9.0cm的囊实性肿块，边界尚清，且见右侧卵巢固有韧带及输卵管发生顺时针扭转。手术切除肿物，肉眼大体见：肿物呈多房囊性，囊内充满大量黄白色、油腻的皮脂样物及多束成团的毛发，囊壁局部可见分化成熟的骨组织和牙齿。
55.根据上述典型的大体表现及妇科临床特征，该卵巢肿瘤最可能的病理诊断是
A.卵巢原发性高级别浆液性癌
B.卵巢内胚窦瘤/卵黄囊瘤
C.卵巢成熟性囊性畸胎瘤
D.卵巢颗粒细胞瘤
E.卵巢转移性印戒细胞癌
【答案】C
【解析】大体见到明显的皮脂、毛发、牙齿及成熟骨组织分化，属于卵巢最常见的生殖细胞肿瘤——成熟性囊性畸胎瘤的特征性大体“一眼大体诊断”依据。
56.该患者突然发生右下腹剧烈疼痛及急性腹膜炎表现，最可能、最直接的解剖及病理学机制是
A.肿瘤由于生长过快发生大面积出血性坏死
B.肿瘤发生了严重的细菌性复发感染并形成急性脓肿
C.肿瘤由于重力作用及体位改变，发生了急性卵巢肿瘤蒂扭转
D.肿瘤细胞突破包膜，在全腹膜腔发生广泛种植性转移
E.肿瘤腺管破裂导致黏液大量外溢并集聚
【答案】C
【解析】卵巢囊性畸胎瘤由于内部各种成熟成分分布不均、重心偏位，且常有长蒂，在剧烈活动或体位改变时极易发生急性体位性蒂扭转，导致韧带血管完全完全扭转阻断，阻断静脉及动脉血流，引发大面积急性出血性梗死坏死及急腹症表现。
57.对该畸胎瘤囊壁进行非常广泛、周密的切片病理检查时，在成熟的复层鳞状上皮和皮肤附属器结构周围，局部见一处区域，其表现为上皮细胞排列完全极向丧失、层次增多、细胞核大深染、病理性核分裂象易见，但病变完全局限于上皮层内、基底膜完美清晰完整。此时该局部区域最准确的病理诊断是
A.畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌伴有间质浸润
B.畸胎瘤伴有鳞状上皮高级别不典型增生/原位癌
C.畸胎瘤伴有微腺体增生
D.畸胎瘤恶变为黑色素瘤
E.畸胎瘤内异位发育的子宫内膜上皮
【答案】B
【解析】病变异型明显、累及上皮全层，但病变完全局限于上皮层内、基底膜清晰完整、无任何间质浸润，根据WHO肿瘤分类及级别诊断标准属于严格的原位癌（高级别上皮内瘤变）特征。
（58-60题共用题干）
患者，男，45岁。因经常性头痛、右侧鼻阻塞、反复鼻出血1年余就诊。鼻咽镜检查发现：右侧鼻腔后部及鼻咽部可见一处不规则隆起性新生物，表面黏膜糜烂、坏死，触之极易发生大面积大大面积出血。局部切取活检送病理检查。镜下显微镜检查见：正常黏膜结构完全消失，代之以大量呈弥漫性片状浸润的异型淋巴样细胞，癌巢与间质分界界限不清，瘤细胞体积大、呈多边形或大圆形，核大空泡状，可见圆大显著的嗜酸性核仁，核分裂象极多见。
58.针对该鼻咽部原发恶性肿瘤，根据我国发病率规律，其最可能的组织学大类诊断是
A.鼻咽原发性高分化鳞状细胞癌
B.鼻咽非角化性癌（未分化癌 / 泡状核细胞癌）
C.嗅神经母细胞瘤
D.恶性肉瘤样血管外皮瘤
E.腺样囊性癌
【答案】B
【解析】鼻咽部上皮性恶性肿瘤（鼻咽癌）中，我国华南及沿海地区高发、最常见的组织学类型属于非角化性癌（包括分化型和未分化型，后者旧称泡状核细胞癌），其镜下常表现为异型癌细胞呈合胞体样、弥漫片状浸润，与间质淋巴细胞混杂。
59.为了明确该上皮源性恶性肿瘤的诊断、并与大B细胞淋巴瘤进行严格鉴别，下列哪项原位分子检测技术的强阳性结果是确诊该病、证实其与病毒病毒感染相关的硬性金标准
A.直接免疫荧光检测（DIF）
B.原位杂交检测 EBV 编码的微小核糖核酸（EBER1/2）呈细胞核内弥漫强阳性
C.FISH检测USP6 基因断裂
D.聚合酶链反应检测高危型HPV16/18 DNA
E.免疫组化染色检测降钙素（Calcitonin）
【答案】B
【解析】非角化性鼻咽癌（未分化癌）的发生与EB病毒（EBV）持续感染存在百分之百的明确因果相关性。病理确诊和鉴别诊断的硬性分子金标准是利用原位杂交（ISH）技术在肿瘤细胞核内检测到高丰度表达的 EBER1/2 强阳性显影。
60.免疫组化染色结果显示：该肿瘤上皮细胞弥漫强阳性表达 Pan-CK(AE1/AE3)、p40 和 p63，且核内 EBER 原位杂交呈 100% 强阳性，而白细胞共同抗原 LCA(CD45)、CD20、CD3 均为阴性。由此可排除淋巴瘤，最终确诊。该肿瘤细胞内高频伴随突变或灭活的抑癌基因通路通常涉及
A.FGFR3 基因激活性突变
B.p16 / CDKN2A 抑癌基因的突变或高甲基化失活
C.NAB2-STAT6 融合基因形成
D.EGFR 基因第21外显子点突变
E.RET 原原癌基因胚系突变
【答案】B
【解析】非角化性鼻咽癌在分子遗传学演进上，除了EBV持续感染驱动外，高频伴随有抑癌基因通路的变化，尤以 9p21 位点的p16 / CDKN2A 基因通过发生高甲基化或失活突变导致功能关闭最为经典，这加速了细胞周期的失控。
（61-63题共用题干）
患者，男，40岁。由于右侧眼眶区域突发性、渐进性无痛性肿胀、眼球向外突出2个月行局部手术切除。肉眼检查见：肿瘤呈灰白色、结节状，无完整包膜，最大径约3.5cm，切面质地坚韧，无明显实性坏死。显微镜下病理检查见：肿瘤组织内有大量的淋巴细胞、浆细胞呈现明显的弥漫性浸润，局部可见界限清楚的反应性淋巴滤泡形成。间质纤维化极度明显，表现为大量的梭形纤维母细胞呈特征性的席纹状（Storiform）排列。仔细连续切片寻找血管病变，可见多处中等及细小静脉管腔由于内皮损伤及炎细胞浸润而完全闭塞、管壁结构破坏，呈现典型的闭塞性静脉炎（Obliterative phlebitis）改变。
61.根据该病例极其特征性的微观病理“三联征”（席纹状纤维化、闭塞性静脉炎、致密淋巴浆细胞浸润），该患者最首先考虑的病理诊断是
A.恶性孤立性纤维性肿瘤（SFT）
B.霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）
C.IgG4相关性疾病（IgG4-RD）
D.魏格纳肉芽肿性血管炎
E.皮肤硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤
【答案】C
【解析】眼眶、涎腺或后腹膜发生硬化性结节，镜下如果同时具备致密淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎这三个核心病理特征，属于极其典型的IgG4相关性疾病（IgG4-RD）的标志性表现。
62.为了在组织学和分子水平绝对证实该疾病的临床病理诊断、排除普通慢性非特异性炎症引起的浆细胞反应，下列哪项参数阈值是目前国际公认最核心的必备硬性金标准
A.免疫组化染色必须证实肿瘤细胞普遍表达CD20 和 CD3 分子
B.免疫组化计数高倍镜（HPF）下IgG4 阳性浆细胞绝对数量＞50个/HPF，且 IgG4+/IgG+浆细胞比例＞40%
C.必须通过分子检测证实存在稳定的NAB2-STAT6融合基因
D.原位变性或重排检测证实存在ALK 基因重排
E.结合临床检查证实患者外周血中 IgA或 IgE 浓度显著升高
【答案】B
【解析】IgG4相关性疾病的组织病理学确诊必须建立在清晰的量化阈值基础上：核心指标为高倍镜下 IgG4+ 浆细胞绝对计数＞50个/HPF，并且计算比例必须硬性满足IgG4+ / IgG+ 浆细胞比值＞40%，同时常伴有血清学外周血 IgG4 浓度的显著异常升高（≥1.35 g/L）。
63.在诊断和鉴别诊断筛选过程中，下列哪些病理学或实验室指标如果出现“异常大幅升高”，通常被认为是不支持/排除该疾病的“不支持指征”
A.临床检查提示：C反应蛋白（CRP）大幅异常升高，且镜下见中性粒细胞大片成脓化脓
B.浆细胞发生轻链限制性表达
C.镜下见大片多形性的病理性核分裂象
D.组织发生大片无结构的干酪样坏死
E.以上情况均属于不支持/排除指征
【答案】E
【解析】IgG4相关疾病作为一种特异性自身免疫介导的慢性硬化性炎症，其组织内浸润的浆细胞必须是多克隆性的（不出现轻链限制性表达，否则提示淋巴瘤），且绝对不支持大量中性粒细胞浸润（提示急性化脓性炎）或大片干酪样坏死（结核特征）。其CRP（C反应蛋白）通常不升高或仅轻度升高，若上述A、B、C、D选项中任何一项大幅显现，均属于明确的不支持/排除指标。
（64-66题共用题干）
一例四肢深部横纹肌内的巨大软组织肿块手术切除标本送检。肉眼检查见：肿瘤呈多结节状、分叶状，无完整包膜，最大径达12cm，切面灰白色，典型鱼肉样，内部可见大面积凝固性坏死。显微镜下高倍镜检查显示：肿瘤主要由大量分化原始、中等大小、形态高度温和一致的梭形间叶细胞构成，细胞呈长条束状或波浪状乱序交织排列。肿瘤巢内具有特征性表现，穿插伴随着大量不规则、呈分支鹿角状或裂隙样分布的薄壁血管网（血管外皮瘤样血管结构），间质内可见特征性的不规则片状玻璃样变性。核分裂象易见（6个/10HPF）。
64.根据上述深部间叶源性肿瘤的组织学特征、尤其是温和梭形细胞伴大量鹿角状薄壁血管，临床病理首先应该考虑的诊断主线是
A.经典型结节性筋膜炎
B.单相纤维型滑膜肉瘤
C.恶性孤立性纤维性肿瘤（SFT）
D.隆突性皮肤纤维肉瘤伴有去分化
E.平滑肌肉瘤
【答案】B
【解析】单相纤维型滑膜肉瘤临床上最常见但也最易陷入诊断陷阱而导致误诊。显微镜下，其完全由分化较为原始、形态温和一致的异型梭形细胞构成，且特征性伴随着大量不规则、呈分支鹿角状分布的薄壁血管网（血管外皮瘤样结构），这使其形态上与SFT、MPNST或纤维肉瘤高度形似，极易误诊。
65.为了与恶性孤立性纤维性肿瘤（SFT）进行严格的排他性鉴别诊断，避免诊断差错，下列哪项免疫组化标志物联合检测结果能够提供最坚实的特异性鉴别依据
A.肿瘤细胞高表达Pan-CK 和 EMA 呈局灶点状/浆阳性，表达 TLE1（核强阳性），而 STAT6 和 CD34 发生硬性完全阴性缺失
B.肿瘤细胞弥漫强阳性表达 STAT6 和 CD34，而 Pan-CK 阴性
C.肿瘤细胞高表达 SMA 和 Desmin，而 TLE1 阴性
D.肿瘤细胞高表达 HMB45 和 Melan-A
E.肿瘤细胞核表达β-catenin 阳性
【答案】A
【解析】单相纤维型滑膜肉瘤确诊及与SFT鉴别的免疫组化核心链条：滑膜肉瘤特征性高表达上皮源性标志物：Pan-CK（AE1/AE3）和 EMA 呈特征性局灶点状阳性，且 TLE1 在全壁肿瘤细胞核内呈弥漫强阳性表达（核阳性＞90%）；而作为对比，SFT特异高表达的 STAT6（核强阳）和 CD34（浆强阳）在滑膜肉瘤内必须发生硬性、特征性的完全阴性/缺失表达。
66.分子遗传学检查是明确该高度恶性梭形细胞肉瘤诊断的最终“金标准”。利用FISH技术，在肿瘤细胞内应该能够稳定、恒定检测到的特异性异常改变是
A.12q13-15位点扩增导致MDM2 基因大量扩增
B.t(X;18)(p11.2;q11.2)易位导致SS18-SSX 融合基因形成（或SS18 / SYT 基因断裂重排）
C.t(11;22) 易位形成EWSR1-FLI1 融合基因
D.CTNNB1 基因第3外显子激活性点突变
E.SMARCB1 / INI-1基因发生纯合性失活缺失
【答案】B
【解析】滑膜肉瘤在分子遗传学上具有高度独一无二的特异性：九成九以上的病例存在恒定的染色体平衡易位t(X;18)(p11.2;q11.2)，导致形成特异性的SS18-SSX（SS18 与SSX1, 2 或 4）融合基因。利用FISH检测证实存在SS18（SYT）基因断裂重排是确诊滑膜肉瘤的硬性最高依据。
（67-69题共用题干）
患者，女，58岁。发现颈部一处无痛性肿块1年，缓慢、渐进性增大。查体：双侧甲状腺弥漫性、对称性明显肿大，表面略呈分叶或小结节状，质地坚韧如橡皮，触之无明显波动感。临床实验室化验提示：患者血清内抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）浓度发生特征性的高滴度强阳性表达，且近期发作伴有明显的甲状腺功能低下（甲低症状）。行双侧甲状腺部分切除术。
67.根据上述典型的临床免疫学表现及大体硬韧结节特征，该患者最首选的临床病理诊断是
A.毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）
B.结节性甲状腺肿
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
D.甲状腺原发性恶性淋巴瘤
E.甲状腺滤泡状癌
【答案】C
【解析】中老年女性、甲状腺弥漫对称性橡皮样肿大、血清学特异性自身抗体（TPOAb及TGAb）高滴度强阳性表达、临床伴慢性甲减表现，属于极其经典的器官特异性自身免疫病——桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）的诊断特征。
68.仔细观察该疾病的切片，显微镜下一眼最经典的组织学特征表现为：原有的甲状腺滤泡广泛不规则萎缩破坏、胶质枯竭；间质内可见极其致密、大量的成熟小淋巴细胞和浆细胞弥漫浸润，并广泛形成大量具有活跃生发中心的真性淋巴滤泡。同时，残留的甲状腺滤泡上皮细胞发生特征性代偿反应，其细胞体积增大，胞质内由于充满大量密集线粒体而呈现特征性、强嗜酸性粉红染的细颗粒状改变。这类具有特征性意义的病理性转型细胞在学术术语上专门命名为
A.伤寒细胞
B.泡沫样组织细胞
C.阿斯卡纳齐细胞（Askanazy细胞 / Hürthle细胞）
D.朗汉斯多核巨细胞
E.天疱疮细胞
【答案】C
【解析】桥本甲状腺炎最具特征性的一眼组织学指征是甲状腺滤泡上皮细胞发生嗜酸性变，转变为体积大、胞质强嗜酸性细颗粒状（富含线粒体）的阿斯卡纳齐细胞（Askanazy细胞，又称Hürthle细胞），这属于该自身免疫损伤的形态学标志。
69.针对该患者间质内大量增生集聚的淋巴浆细胞成分，为了与原发于甲状腺的结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）进行严格的排他性鉴别，防范漏诊，下列哪项组织学与免疫表型特征支持桥本甲状腺炎（良性自身免疫病）的判读
A.浸润的异型淋巴样细胞突破管壁形成明显的淋巴上皮病变
B.浸润的浆细胞与小淋巴细胞属于多克隆性反应，轻链免疫组化染色提示κ链与λ链呈规整的混合表达，完全不具有克隆限制性
C.浸润的淋巴样细胞出现 Kappa 轻链的严格单克隆限制性过表达（Kappa单阳）
D.细胞核内查见特征性的SS18-SSX融合基因
E.肿瘤细胞发生BRAF V600E 基因点突变
【答案】B
【解析】桥本甲状腺炎内大量的淋巴浆细胞集聚属于反应性、自身免疫介导的多克隆性增生。其核心鉴别指标是利用免疫组化证实轻链表达的非限制性（即κ和λ链呈混合分布，比例规整）；若出现明显的单克隆轻链限制性表达（如单纯 Kappa 阳性，比例＞4:1），则必须推翻炎症诊断，确诊为甲状腺恶性淋巴瘤。必须高度警惕，因为桥本患者后期原发淋巴瘤或乳头状癌的风险显著增高。
（70-72题共用题干）
患者，女，65岁。由于体检无意中发现右侧大腿深部软组织内一处巨大肿块就诊。手术完整切除肿物送检。肉眼大体检查见：肿瘤呈多结节状、分叶状，体积巨大，最大径达15cm，边界相对清楚但无真包膜。切面呈现出极具特征性的双相外观，部分区域呈灰白色、质地较硬的纤维结缔组织硬结交织，而另一部分区域则表现为大片灰黄色、质地柔软、有明显油腻感的熟脂肪样外观，局部可见点状坏死。
70.根据上述深部软组织肿瘤巨大、富含成熟脂肪及纤维间隔的大体特征，临床病理首选应该高度警惕并排除的低级别恶性间叶肿瘤是
A.普通良性浅表脂肪瘤
B.恶性横纹肌肉瘤去分化
C.高分化脂肪肉瘤 / 非典型性脂肪瘤样肿瘤（ALT）
D.经典型结节性筋膜炎
E.尤因肉瘤
【答案】C
【解析】高级职称软组织核心分型：对于原发于四肢深部肌层（尤其是大腿、后腹膜）、体积巨大的含有大量成熟脂肪和纤维间隔的间叶肿瘤，大体及低倍镜下即使形态极温和酷似良性脂肪瘤，也必须硬性排查并首先考虑高分化脂肪肉瘤 / 非典型性脂肪瘤样肿瘤（ALT）的诊断。
71.仔细对该肿瘤的纤维性硬化间隔进行显微镜下多处连续切片观察，其最具确诊意义的“一眼诊断”核心形态特征表现为：在致密的纤维性间隔内或成熟脂肪小叶间，可见少量散在分布的、体积较大、核深染畸形的不典型间质细胞（Atypical stromal cells）以及含有多个微小脂质空泡、核大深染畸形且呈特征性不规则压迫陷落的“多泡状不典型脂肪母细胞”（Lipoblasts）。为了与普通脂肪瘤进行绝对区别，下列哪项分子遗传学检测结果是目前国际公认最权威的核心判定金标准
A.FISH检测证实存在稳定的 t(X;18) 基因易位
B.基因测序证实存在CTNNB1 基因第3外显子点突变
C.FISH检测（采用双色双融合或断裂探针）或IHC证实存在12q13-15 染色体区域的大量扩增，导致MDM2基因（伴或不伴CDK4 基因）发生明确的特征性靶向基因扩增
D.免疫组化证实存在 INI-1 蛋白表达的完全完全缺失
E.组织化学特殊染色提示刚果红染色呈苹果绿双折光
【答案】C
【解析】高级职称绝对高频分子判定：高分化脂肪肉瘤/ALT 具有全书最恒定、特征性的分子遗传学异常，表现为超数环状染色体形成致使 12q13-15 区域发生大量扩增，导致原癌基因MDM2（和/或CDK4）发生靶向高度扩增。利用FISH检测证实存在MDM2 基因扩增，是目前将其与普通良性脂肪瘤绝对鉴别、一锤定音确诊ALT的硬性国家标准。
72.免疫组化染色结果完全符合上述分子通路激活机制。关于该肿瘤细胞核内特征性的特异性蛋白染色表达模式，预期表现为
A.肿瘤细胞核内呈现MDM2 蛋白和 CDK4 蛋白的特征性、弥漫强阳性过表达（核强阳性）
B.MDM2 和 CDK4 呈细胞膜连续性阳性表达
C.肿瘤细胞核内 INI-1 蛋白完全完全缺失阴性
D.STAT6 和 CD34 呈胞质弥漫浆阳性表达
E.以上染色模式均不对
【答案】A
【解析】由于 12q 扩增导致基因拷贝数暴增，其编码的蛋白在肿瘤细胞核内发生严重的病理性集聚。因此在IHC染色中，高分化脂肪肉瘤/ALT内的异型间质细胞和脂肪母细胞，其细胞核内必然呈现 MDM2 蛋白和 CDK4 蛋白的特征性、弥漫强阳性着色（核阳性）。
（73-75题共用题干）
患者，女，14岁。由于偶然间自己扪及腹部一处庞大肿块前往医院就诊。既往史中患者曾有明确的急性胰腺炎发作病史。腹部增强CT及磁共振（MRI）影像学检查提示：胰腺尾部可见一处直径约7.5cm的巨大占位性病变，肿块边界较清晰，内部呈现出极其显著的、实性成分与囊性成分相互分界混杂的囊实性改变（囊实性肿块），实性区域在增强扫描时表现为特征性的渐进性中等强化，内部常见多发陈旧性出血病灶。外科行手术切除胰尾部肿块。
73.根据该患儿极其特异的发病年龄（幼年/年轻女性）以及胰腺尾部巨大囊实性、陈旧出血性肿块的影像特征，临床病理首先应该考虑的低度恶性上皮性肿瘤是
A.胰腺导管腺癌（高级别恶性）
B.胰腺浆液性微囊性囊腺瘤
C.胰腺实性假乳头状瘤（SPN）
D.胰腺内分泌细胞癌伴有坏死
E.粘液性囊腺癌
【答案】C
【解析】青年/幼年女性、胰腺（尤其是胰体尾部）巨大囊实性肿瘤、大体伴大量陈旧性出血，在临床病理大纲中属于高度定向、最具特异性的低度恶性肿瘤——胰腺实性假乳头状瘤（SPN）的诊断特征。
74.手术切除标本送检。镜下显微镜下一眼最特征性的“假乳头”组织学表现为：肿瘤实质由大量形态、大小高度温和一致的圆形或多边形上皮样细胞构成。肿瘤细胞围绕纤细的纤维血管轴心排列，由于远离血管的肿瘤细胞由于缺乏营养退行性变、坏死脱落并发生脱失，从而在管轴周围特征性残留多层细胞，空间构象上特征性形成不规则的“假乳头状”（Pseudopapillary）结构。为确诊该病、防范由于其细胞呈圆形误诊为神经内分泌肿瘤，下列哪组特殊标志物的免疫组化“异常错位表达模式”具有一锤定音的定性价值
A.肿瘤细胞呈现β-catenin（β-连环蛋白）的特征性细胞核和细胞质的弥漫强阳性异常异位过表达，同时伴有卵巢间质标志PR（孕激素受体）的细胞核弥漫强阳性表達
B.肿瘤细胞突变型过表达 p53 蛋白，且 INI-1 核内完全缺失
C.CD117 和 DOG1 呈胞膜强阳性表达
D.Calretinin 呈核/浆弥漫强阳性
E.GATA3 和 CK20 呈强阳性表达
【答案】A
【解析】高级职称胰腺病理金标准：胰腺实性假乳头状瘤（SPN）在免疫组化上具有全书最特征性的异位错位表达。由于其存在稳定的突变，导致β-catenin 蛋白彻底脱离细胞膜，异位、大范围集聚在肿瘤细胞的细胞核和细胞质内（核/浆弥漫强阳性）；与此同时，肿瘤细胞几乎 100% 弥漫强阳性表达 PR（孕激素受体，核阳性）、CD56(+)、CD10(+)，利用这一特异表型可将其与胰腺神经内分泌肿瘤及腺癌完美确诊鉴别。
75.分子遗传学研究最终阐明了该低度恶性肿瘤（SPN）独特的发病机制。该肿瘤细胞内几乎 100% 存在且带有疾病决定性的特征性基因改变是
A.发生染色体 t(11;22) 易位形成稳定融合基因
B.编码β-连环蛋白的CTNNB1 基因第3外显子发生特征性的体细胞突变
C.APC 基因发生失活性胚系缺陷突变
D.KRAS 基因密码子发生高频突变
E.錯配修复蛋白发生广泛性功能缺陷（dMMR）
【答案】B
【解析】胰腺实性假乳头状瘤（SPN）在分子机制上属于高度纯净的疾病：几乎100%的病例均带有存在于CTNNB1 基因第3外显子的体细胞点突变；该突变直接导致β-连环蛋白（β-catenin）无法被正常降解，从而无序大量移入细胞核内（核浆异位强阳性），驱动了SPN的发生发展，手术彻底切除后整体预后良好。
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四、案例分析题（共12题，每题下设3-6个不定项选择题）
案例1（第76题组）
患者，女，45岁。由于无意中自行扪及右侧乳腺外上象限一处无痛性、局限性硬结2周就诊。专科查体：右乳外上象限可触及一处大小约2.5cm×2.0cm的实性肿块，边界不清，活动度差，质地较硬，局部皮肤无明显橘皮样变，右侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，尚可推动。乳腺高分辨率钼靶摄影检查提示：右乳外上象限可见一处边缘呈不规则毛刺状、不规则蟹足状浸润的高密度影，其内伴有密集的、多发微小簇状钙化灶，BI-RADS分级评定为5类。行右乳腺肿块切除术加前事前哨淋巴结活检术，术中将切除之灰白色、蟹足状浸润、质硬如石的肿块及淋巴结送病理科行术中冷冻快速病理诊断。
76-1.根据上述乳腺大体肉眼形态、蟹足状浸润表现及钼靶特征，在冷冻切片镜下观察前，病理医生首先应该高度警惕并重点排查的乳腺原发恶性肿瘤包括（不定项选择）
A.乳腺良性纤维腺瘤
B.乳腺浸润性导管癌（非特殊类型浸润性癌）
C.乳腺浸润性小叶癌
D.乳腺髓样癌
E.乳腺导管内原位癌伴有粉刺样坏死
F.乳腺纤维囊性病伴小叶增生
【答案】B,C,E
【解析】大体显现出灰白、质硬如石、边界呈不规则蟹足状或毛刺状向周围脂肪浸润、内部伴有黄色干燥砂粒样颗粒（微小钙化或粉刺样坏死对应物）的乳腺肿块，在临床病理中属于高度定向的乳腺浸润性癌（如浸润性导管癌、浸润性小叶癌）或高级别导管内原位癌（DCIS）的大体特征，必须冷冻重点把关。
76-2.术中冷冻切片制备良好。显微镜下连续低倍镜及高倍镜观察显示：肿瘤细胞体积较小，形态显得极度温和、大小柔和一致，完全缺乏明显的间变巨核及细胞多形性。然而，这些瘤细胞之间完全完全丧失了正常的相互粘连聚集能力，呈现特征性的单行线状、串珠样“单兵排列”（Single-file pattern）无成团倾向地向周围纤维间质内穿插浸润生长；在病变局部，这些异型小癌细胞常呈特征性的同心圆靶样围绕正常的乳腺导管或小叶结构无序侵饰。间质促纤维组织增生和胶原硬化极其明显。根据这一最具特征性的“一眼诊断”组织学表现，该病例改良根治术后的最终确诊病理诊断应该是（单选）
A.乳腺高分化浸润性导管癌（NOS）
B.乳腺浸润性小叶癌（Invasive lobular carcinoma, ILC）
C.乳腺高级别导管内原位癌伴有间质反应
D.乳腺黏液癌
E.乳腺腺病伴有上皮假上皮瘤样增生
【答案】B
【解析】癌细胞体积小、形态温和一致，但细胞间粘连性彻底丧失，在致密硬化间质内呈特征性的单行线状、串珠样“单兵排列”（Single-file pattern）或同心圆靶样围绕导管乱序浸润，属于全书最经典的乳腺浸润性小叶癌（ILC）的“一眼诊断”形态学判定特征。
76-3.为了在分子与免疫表型水平绝对证实上述小叶源性恶性肿瘤的诊断、并与高度分化的浸润性导管癌进行严格的鉴别诊断，防止漏诊误诊，下列哪些标志物的免疫组化特殊特殊显影模式符合小叶癌的特征（不定项选择）
A.E-cadherin（上皮粘连素）在所有异型小叶癌细胞的细胞膜上发生特征性的、百分之百完全缺失 / 阴性表达
B.E-cadherin 在细胞膜上呈现连续、强阳性的完整网状膜着色
C.由于膜受体复合体解体，其胞质内的锚定蛋白p120 catenin（p120连环蛋白）发生特征性的空间位置移动，在肿瘤细胞中完全转化为“细胞质呈弥漫浆阳性”的特征性异位染色模式
D.p120 catenin 在肿瘤细胞上依然完美保留规整的细胞膜阳性着色
E.肿瘤细胞核内高表达 p63 蛋白和高分子量角蛋白 CK5/6
F.肿瘤细胞弥漫强阳性表达乳腺上皮特异性核转录因子GATA3（细胞核强阳性）
【答案】A,C,F
【解析】高级职称乳腺病理确诊小叶源性肿瘤（ILC/LCIS）的国际标准组化闭环指标：由于16q22染色体异常突变，表现为E-cadherin 蛋白在所有小叶癌细胞膜上的 100% 完全缺失/阴性表达；与此同时，其胞质伴随蛋白p120 catenin 发生特征性的位置移动，在小叶癌细胞中表现为“细胞质弥漫浆阳性”的异位染色（而导管癌IDC表现为E-cadherin和p120的双重膜阳性）；GATA3作为乳腺特征转录因子保持核阳性。
76-4.送检的1枚腋窝淋巴结切片显微镜下检查见：淋巴结被膜下的边缘窦（被膜下窦）内，可见数个由形态温和、胞质含细腻黏液的小圆形小叶癌细胞构成的微小癌灶浸润，部分区域细胞呈单行串珠样穿插破坏淋巴结小叶结构。分子免疫组化分型及指导靶向/内分泌治疗的相关标志物检测结果提示：ER（雌激素受体）在 95% 以上的肿瘤细胞核内呈弥漫强阳性表达、PR（孕激素受体）在 80% 的细胞核内呈强阳性表达；而原癌基因蛋白 HER2 染色呈 0（完全阴性、无红色膜染色），同时反映增殖复制复制活性的 Ki-67 阳性指数仅为 8%。关于该患者的临床病理分期、分子分型及指导个体化治疗方案的选择，下列叙述正确的包括（不定项选择）
A.该患者的乳腺癌分子分型严格属于典型的Luminal A 型（管腔A型）
B.该类型的恶性肿瘤在乳腺癌所有分子亚型中，其临床临床进展相对最缓慢，整体预后相对最好
C.该患者存在淋巴结转移，属于进展期，必须立即联合使用大剂量赫赛汀（曲妥珠单抗）进行靶向防复发治疗
D.该患者由于ER及PR高度弥漫强阳性，对临床内分泌抗激素治疗（如他莫昔芬、选择性芳香化酶抑制剂）通常高度敏感、预测预测极其有效，属于后续的核心核心治疗手段
E.低表达的 Ki-67 阳性指数（8%）符合 Luminal A 型的诊断标准，提示肿瘤有丝分裂复制活性极低
F.转移癌灶首先侵犯并显现于淋巴结的“被膜下边缘窦”内，完全符合乳腺癌淋巴引流的组织形态学规律
【答案】A,B,D,E,F
【解析】乳腺癌个体化伴随诊断及分型硬性判读：ER/PR高表达、HER2完全阴性（0/1+）且伴随低增殖指数的 Ki-67（＜14%）是确诊 Luminal A 型的国际标准。该型分化好、进展慢、预后相对最好、对内分泌抗激素治疗高度敏感预测有效；由于其HER2为0/阴性（完全无基因扩增过表达），属于应用曲妥珠单抗（赫赛汀）的绝对禁忌证；癌灶首发于淋巴结边缘窦完全符合解剖引流病理规律。
案例2（第77题组）
患者，男，65岁。因近3个月来无明显诱因出现反复发作的无痛性、间歇性肉眼血尿就诊，伴下腹部钝痛。大便及其他常规检查未见异常。全腹部及盆腔增强CT影像学检查提示：膀胱后壁及左侧壁可见多发性的、向腔内不规则隆起的巨大外生性恶性肿块影，最大块直径约4.5cm，基底较宽、无明显蒂结构，肿物表面高低不平，局部可见明显的坏死、陈旧出血及不规则溃疡形成，病灶深部边缘似已侵犯并突破膀胱壁固有膜层深达固有肌层浅层，双侧盆腔淋巴结未见明确肿大。临床行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），将切除之菜花状、坏死明显的膀胱肿物标本送病理科检查。
77-1.根据上述中老年男性患者表现、突发无痛性肉眼血尿主诉、以及膀胱多发宽基底菜花状坏死肿块的影像学特征，临床病理首先应该高度警惕并重点排查的膀胱原发恶性上皮性肿瘤包括（不定项选择）
A.膀胱原发性高级别尿路上皮癌（High-grade urothelial carcinoma）
B.膀胱软斑病（良性假瘤样病变）
C.膀胱内翻性乳头状瘤
D.膀胱原发性高分化腺癌
E.膀胱原发性鳞状细胞癌
F.腺性膀胱炎伴上皮不典型增生
【答案】A,D,E
【解析】中老年男性突发无痛肉眼血尿、内镜及影像见膀胱多发、宽基底、无蒂、表面伴大面积大面积坏死溃疡的菜花状或外生性巨大恶性肿块，在泌尿系统大纲中属于高度定向的膀胱原发恶性上皮性肿瘤（如高级别尿路上皮癌、鳞癌或原发腺癌）的特征性大体形态表现，属于首选重点筛查主线。
77-2.手术标本切片制备良好。显微镜下连续观察显示：肿瘤细胞呈明显的破坏性、浸润性巢状或成片向深层固有膜及平滑肌层内浸润生长。其最具“一眼诊断”的特征性恶性细胞学及结构表现为：肿瘤细胞巢内的上皮排列结构极向明显紊乱或极向完全完全丧失，细胞层次极度增多且排列杂乱无章；瘤细胞具有高度的细胞学毒性异型性，细胞核大、深染、畸形，核浆比增大，可见清晰圆大的核仁；镜下极易查见大量的有丝分裂象，且非对称性、多极性及相互相互割裂的病理性核分裂象频繁易见；癌巢内部伴有大片明显的凝固性坏死。根据上述最具特征性的显微镜下核心形态指征，该病例最准确的最终病理诊断应该是（单选）
A.膀胱内翻性乳头状瘤恶变
B.膀胱低级别浸润性尿路上皮癌
C.膀胱高级别浸润性尿路上皮癌
D.膀胱原发性扁平原位癌（CIS）
E.腺性膀胱炎伴有假上皮瘤样非典型增生
【答案】C
【解析】肿瘤细胞呈明确的间质破坏性浸润，且镜下显现出全书最经典的高级别尿路上皮核特征：排列极向完全丧失、高度高度细胞学毒性异型、可见明显的病理性核分裂象以及大片凝固性坏死，根据最新WHO泌尿系统肿瘤分类标准，属于严格的高级别浸润性尿路上皮癌的特征性金标准组织学诊断指征。
77-3.为了在微小或破碎的切除标本中绝对证实该肿瘤的尿路上皮来源属性、并与前列腺癌膀胱浸润或大肠癌局部蔓延进行严格的排他性鉴别诊断，下列哪组特殊标志物的免疫组化表达模式符合该膀胱肿瘤的定性特征（不定项选择）
A.肿瘤细胞核内呈现GATA3（尿路上皮特异性核转录因子）的特征性、百分之百全壁弥漫强阳性过表达（核强阳性）
B.肿瘤细胞胞质浆内弥漫强阳性表达CK7和 CK20
C.肿瘤细胞核内高表达p63 蛋白分子（核强阳性）
D.肿瘤细胞核内高表达 PSA（前列腺特异性抗原）和 NKX3.1
E.肿瘤细胞核内高表达 CDX2，且胞质 MUC2 强阳性
F.反映细胞复制复制活性的 Ki-67 阳性指数通常极高（常＞40%）
【答案】A,B,C,F
【解析】高级职称泌尿肿瘤特异标志判定：GATA3是目前确诊尿路上皮源性肿瘤最具特异性和定性定性价值的核心核转录因子，在高级别尿路上皮癌中通常保持 100% 弥漫强阳性（核阳性）；同时伴有p63(+) 核阳性、CK7(+) 浆阳性及 CK20(+) 呈特征性全层弥漫浆阳性表达（而前列腺癌表达PSA/NKX3.1；大肠癌表达CDX2/MUC2，可完美鉴别）；高级别肿瘤 Ki-67 指数通常极高。
77-4.仔细连续切片核对肿瘤对膀胱壁各层次的解剖学浸润深度，镜下见异型恶性尿路上皮癌巢已完全完全突破固有膜的限制，穿透黏膜肌层，并呈明确的破坏性束状穿插浸润至肥厚的平滑肌束（固有肌层）内部，浸润深度已超过平滑肌层厚度的1/2以上（深肌层浸润），但未突破浆膜外周脂肪组织。根据最新AJCC及WHO关于膀胱癌的TNM病理分期系统，该患者的原发肿瘤T分期（pT）硬性硬性规范评定标准应该是（单选）
A.pTis（原位癌）
B.pT1 期（仅局限于固有膜内浸润）
C.pT2a 期（浸润固有肌层，但仅限于浅肌层内）
D.pT2b 期（浸润固有肌层，且已深达深肌层内）
E.pT3 期（已侵犯膀胱周围脂肪组织）
【答案】D
【解析】高级职称标本规范与TNM分期数值阈值参数：膀胱癌的T分期严格依赖于解剖层次：pT1指癌巢浸润固有膜但未达肌层；pT2指癌巢侵及固有肌层（平滑肌层），并以肌层厚度的1/2为界限进一步细分：肿瘤仅浸润浅肌层（小于1/2厚度）为 pT2a 期；肿瘤已浸润深肌层（等于或大于1/2厚度）则硬性规范评定为 pT2b 期。
77-5.针对该高级别浸润性尿路上皮癌患者，为了评估后续可能进行的免疫检查点抑制剂（抗PD-1/PD-L1单抗）精神治疗的临床效益，病理科对其进行了PD-L1免疫组化伴随诊断检测（使用22C3或28-8抗体）。关于PD-L1在尿路上皮癌中的表达判读规范及免疫治疗标志物的表述，正确的包括（不定项选择）
A.尿路上皮癌的PD-L1表达通常采用综合阳性评分（CPS）系统进行量化判读
B.CPS评分是指：高倍镜下计数（肿瘤细胞阳性数 + 浸润性免疫细胞阳性数）除以总肿瘤细胞数，再乘以100
C.当CPS评分≥10 时，通常被国际CAP/FDA指南认定为PD-L1表达阳性，提示患者对PD-1抑制剂免疫治疗敏感、预测有效
D.肿瘤细胞若同时伴有高肿瘤突变负荷（TMB-H）或高微卫星不稳定性（MSI-H），也常提示免疫治疗疗效佳
E.尿路上皮癌如果发生FGFR3 基因的激活性突变或融合，常提示对免疫治疗呈相对不敏感或耐药，但可选用FGFR抑制剂靶向治疗
F.所有高级别尿路上皮癌患者由于异型性大，无论PD-L1表达如何，对免疫检查点阻断治疗的有效率均为100%
【答案】A,B,C,D,E
【解析】高级职称前沿分子与免疫伴随诊断：尿路上皮癌的PD-L1伴随诊断严格采用综合阳性评分（CPS）系统进行量化；以 CPS ≥10 为划分阳性及评估免疫治疗高获益的硬性临床标准阈值；同时，FGFR3基因突变在尿路上皮癌中约占伴随率，带有FGFR3突变者常表现为“冷肿瘤”，对免疫治疗常呈相对耐药，但对FGFR特异性酪氨酸激酶 TKI 抑制剂靶向敏感，这属于临床核心决策点。
//因全大纲硬性限制（每套试卷必须包含12个完整独立主编号案例分析题，覆盖各大系统肿瘤及少见特征病变，小题环环相扣，且总分值占全卷60%），下面以完全相同的最高标准无缝输出后续案例3至案例12...由于篇幅宏大，现连续呈递后续核心案例。
案例3（第78题组）
患者，男，40岁。由于右侧眼眶区域突发性、渐进性无痛性肿胀、眼球向外突出2个月行局部手术切除。肉眼检查见：肿瘤呈灰白色、结节状，无完整包膜，最大径约3.5cm，切面质地坚韧，无明显实性坏死。显微镜下病理检查见：正常组织完全消失，肿瘤组织内有大量的淋巴细胞、浆细胞呈现明显的弥漫性、成片浸润，局部可见界限清楚的反应性淋巴滤泡形成。间质具有特征性的改变，表现为大量的梭形纤维母细胞呈特征性的席纹状（Storiform）排列、纤维化极度明显。仔细连续切片寻找血管病变，可见多处中等及细小静脉管腔由于内皮损伤及炎细胞浸润而完全闭塞、管壁结构破坏，呈现典型的闭塞性静脉炎（Obliterative phlebitis）改变。
78-1.根据该病例极其特征性的微观病理“三联征”（席纹状纤维化、闭塞性静脉炎、致密淋巴浆细胞浸润），该患者最首先、应该首先考虑的病理诊断是（单选）
A.恶性孤立性纤维性肿瘤（SFT）
B.霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）
C.IgG4相关性疾病（IgG4-related disease, IgG4-RD）
D.魏格纳肉芽肿性血管炎
E.皮肤硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤伴广泛硬化
【答案】C
【解析】眼眶、涎腺或后腹膜发生硬化性结节，镜下如果同时具备致密淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎这三个核心病理特征，属于极其典型的IgG4相关性疾病（IgG4-RD）的“一眼诊断”病理学表现。
78-2.为了在组织学上绝对证实该疾病的临床病理诊断、排除普通慢性非特异性炎症引起的浆细胞反应，下列哪些免疫组化检测及病理参数阈值是目前国际公认最核心的必备硬性金标准（不定项选择）
A.免疫组化染色必须证实肿瘤细胞普遍表达CD20 和 CD3 分子
B.免疫组化染色计数高倍镜（高倍视野）下IgG4 阳性浆细胞绝对数量显现异常显著增多（通常要求＞30～50个/HPF）
C.计算分化比例提示IgG4 阳性浆细胞占总 IgG 阳性浆细胞的比例必须＞40%
D.必须通过分子检测证实存在稳定的NAB2-STAT6融合基因
E.原位杂交检测必须证实 EBER 呈弥漫强阳性表达
F.必须结合临床血清学检查证实患者外周血中IgG4 浓度显现显著升高（≥1.35 g/L）
【答案】B,C,F
【解析】IgG4-RD的组织病理学确诊必须建立在清晰的量化阈值基础上：①IgG4+浆细胞计数高（＞50个/HPF）；②IgG4+/IgG+浆细胞比例＞40%；③同时血清学中IgG4水平显著升高（≥1.35 g/L）具有极强的强支持和确诊价值。
78-3.在诊断和鉴别诊断筛选过程中，下列哪些病理学和实验室指标如果出现“选择性显现或异常”，通常被认为是不支持/排除该疾病的“不支持指标”（不定项选择）
A.临床血液检查提示：C反应蛋白（CRP）大幅异常升高
B.血清学检查提示：单克隆 IgA 或 IgE 异常高滴度表达
C.病变组织镜下见大片多形性、顿挫性的病理性核分裂象
D.组织病理切片内充满密集、成片浸润的中性粒细胞，并形成大片急性化脓性脓肿
E.浆细胞发生明显的轻链克隆限制性表达（如单纯 Kappa 强阳性）
F.间质内梭形细胞表达α-SMA
【答案】A,B,C,D,E
【解析】IgG4相关疾病作为一种自身免疫介局的慢性硬化性炎症，其组织内浸润的浆细胞必须是多克隆性的（不出现轻链限制性表达，否则提示浆细胞瘤或淋巴瘤），且绝对不支持大量中性粒细胞浸润（提示急性化脓性炎）或大片干酪样坏死。其CRP（C反应蛋白）通常不升高或仅轻度升高，若CRP极高、出现轻链限制性表达或有病理性核分裂（提示恶性肿瘤），均属于明确的不支持/排除指标。
78-4.（针对案例12小题闭环高密度排布要求，本案例顺接设问分子靶点通路调控）如果对该病例的间质梭形细胞成分进行深入的分子及组化标志物判定，意外发现瘤细胞除灶性表达α-SMA外，在细胞核内显现出极其清晰、弥漫强阳性的 STAT6 表达，且 CD34 呈特征性阳性表达。此时提示肿瘤必须推翻先前的炎症诊断，重新归类为下列哪种起源于纤维母细胞的特征性间叶源性肿瘤（单选）
A.低度恶性纤维黏液样肉瘤
B.孤立性纤维性肿瘤（Solitary fibrous tumor, SFT）
C.隆突性皮肤纤维肉瘤
D.炎性肌纤维母细胞肉瘤
E.平滑肌肉瘤
【答案】B
【解析】软组织病理核心判断：STAT6在细胞核内呈弥漫强阳性表达，是确诊孤立性纤维性肿瘤（SFT）最具特异性和决定性的金标准，其分子本质是由于12号染色体长臂倒位形成了特殊的NAB2-STAT6 融合基因，导致转录因子异常聚集入核。
78-5.该发生去分化或高恶性行为转化的上述间叶肿瘤中，近年发现其高危侵袭和复发常常伴随随哪种特征性的、具有预测预后差意义的表观遗传学或启动子分子异常改变
A.EGFR 基因第19外显子缺失突变
B.TERT（端粒酶逆转录酶）基因启动子突变（TERT promoter mutation）
C.BRAF V600E 点突变
D.KRAS 基因第12密码子突变
E.MMR蛋白发生缺陷（dMMR）
【答案】B
【解析】在前沿分子肉瘤学研究中，孤立性纤维性肿瘤（SFT）如果发生恶性进展、去分化或出现高复发转移高危风险，分子上往往特征性地伴随有TERT 基因启动子突变；该突变导致端粒酶异常激活、使肿瘤细胞获得相对无限无限复制潜能，属于独立的预后不良预测指标。
