心电图检定1级模拟考试16-25问解析

第16题：同样是房早，为什么有时能传下去，有时不能？

答案：①、②——下传的房性早搏和未下传的房性早搏。

看最下面的长Ⅱ导联，重点先放在P波的形态与出现时间，不要只数QRS。

这里有与窦性P波形态不同、提前出现的P′波：

• P′后面有QRS：房早成功下传。
• P′后面没有QRS：房早未下传。
• 未下传房早后的停顿中，还可出现交界性逸搏，负责维持心室搏动。

原始病例的解释就是：窦性搏动、未下传房早、交界性逸搏、下传房早交替构成重复序列。

为什么同样的房早，结果不同？

房早能否下传，取决于它到达时传导组织是否已脱离不应期。它与前一个窦性P波的间距相近，并不表示它与前一次交界区激动的间距也相同。

有一个概念叫 peeling back现象，可以理解为：交界性激动改变了传导组织的激动和恢复时序，使后续房早获得下传机会。这是对机制的解释，其实不用那么复杂，就掌握“提前且变形的P′波，有的下传、有的不下传”即可。

鉴别要点：未下传房早的P′提前出现；房室阻滞中的窦性P波通常按原来的节奏准时出现。

第17题：发现传导阻滞之前，先发现电极接反

主要诊断：MobitzⅡ型房室传导阻滞＋左束支传导阻滞，同时左右上肢电极接反。

原始病例明确指出：第一张图左右上肢电极接反，纠正后复查显示左束支阻滞。

这题分两步看：

第一步，看P波是否规律、QRS是否漏搏。

窦性P波持续出现，部分P波后没有QRS；能下传的搏动，其PR间期基本固定，没有典型的逐渐延长过程，支持MobitzⅡ型房室传导阻滞。

第二步，看肢体导联与胸前导联是否协调。

本图Ⅰ导联与V6的表现明显不协调，应想到电极接反。

左右上肢电极互换后：

为什么不能直接选“窦性心动过缓”？

图上标注的 53次/分主要反映心室率。心室慢可能是P波未下传造成的，不能只凭这个数字认定窦房结发放缓慢。

第18题：这是镜像右位心，不是异位性心房心律

正确诊断：镜像右位心。

看三个相互支持的线索：

1. Ⅰ导联P波和QRS主要向下。
2. aVR的QRS明显向上。
3. 从V1向V6，R波反而逐渐减小，左侧胸前导联持续以负向波为主。

原始病例的诊断正是镜像右位心。

最容易混淆的是左右上肢电极接反：

所以，肢体导联“像反了”时，再看胸前导联是否也“反着走”。

第19题：问的是“哪些不是肺栓塞的典型线索”

答案：①左轴偏移、③高侧壁导联q波。

这题不是让选“图上不存在的表现”，而是要选：哪些表现不适合作为怀疑急性肺栓塞的典型依据。

患者突然出现呼吸困难，心电图可见：

• 前胸导联广泛T波倒置。
• 下壁导联T波倒置。
• 胸前导联移行延迟，即顺钟向转位的表现。

结合症状，应想到急性右心负荷增加和肺栓塞。原始病例最终确诊急性肺栓塞，同时还存在左前分支阻滞。这说明：有肺栓塞，也完全可能同时有左轴偏移。

因此，①、③被选中，并不是说肺栓塞患者绝不能出现这些表现，而是说它们不是本题所考的典型肺栓塞线索。

第20题：有房室分离、有夺获，为什么不是室速？

答案：房室交界性心动过速③。

这题最关键的是图中标记 C 的两个搏动。

先分别追踪心房与心室：

• P波按照自己的节奏出现。
• QRS按照另一个略快的节奏出现。
• 两者并非始终一一对应，形成房室分离。
• 偶尔窦性P波恰好遇到可传导的时机，下传产生一个较早的QRS，即心室夺获。

原始病例解释为：窦性心动过速与更快的交界性心动过速并存，第5、15个搏动是窦性夺获。

为什么更支持交界性心动过速？

持续心动过速时的QRS较窄，且与窦性夺获搏动的QRS形态相近，符合两者均通过正常心室传导系统激动心室的情况。结合P波和夺获后的节律变化，交界性机制最合理。

为什么不是完全性房室传导阻滞？

因为窦性激动在合适时机确实能下传并夺获心室。

这题要记住：房室分离是一种现象；室速、完全性房室阻滞和交界性心律，都可能出现这种现象。

第21题：窦房结慢下来，交界区接班

答案：②窦性心动过缓。更完整的描述是：伴交界性逸搏心律及等频性房室分离。

图中P波与QRS的频率都在约45次/分附近，但仔细看，P波与QRS的相对位置在变化：

• 有些P波在QRS前。
• 有些与QRS靠得非常近。
• 某些看起来像PR间期的距离太短，无法解释为正常房室下传。

这提示：心房与心室并非被同一个节律同步驱动，而是在以接近的频率分别活动。

为什么不选“加速性交界性心律”？

交界区频率约45次/分，处于通常的逸搏频率范围。它没有明显加速，主要是窦房结慢下来，失去了对心室节律的主导。

与第20题放在一起看：

仅凭房室分离不能诊断完全性房室阻滞；还要证明心房激动在具备下传机会时仍不能传导。

第22题：先认清导联排列，再判断责任血管

答案：②左前降支近段。

本图采用的是 Cabrera排列，肢体导联按空间方向排列为：

aVL → Ⅰ → −aVR → Ⅱ → aVF → Ⅲ

这里尤其要注意 −aVR：它是aVR的反向显示，不能当成普通aVR解释。

主要异常包括：

• 前壁、侧壁导联明显ST段抬高。
• 下壁导联出现对应性ST段压低。
• 合并右束支传导阻滞，前胸导联可见异常Q波表现。

原始病例诊断为急性广泛前壁／前侧壁心肌梗死，合并右束支阻滞及PR延长。

为什么考虑前降支近段？

较近端的前降支病变可同时影响较大范围的前壁、室间隔以及供应传导系统的间隔支。因此，广泛前壁损伤合并束支阻滞，使近段病变更值得怀疑。

第23题：2∶1传导不能直接分型，但这张图还有3∶2

答案：②MobitzⅡ型房室传导阻滞。

看长Ⅱ导联：

1. P波基本按固定节奏出现。
2. 有些P波后没有QRS。
3. 在连续下传的搏动中，PR间期基本相同。
4. 图中既有3∶2传导，也有2∶1传导。

原始病例明确给出的解释是：3∶2与2∶1的MobitzⅡ型房室传导阻滞，合并右束支阻滞。

为什么单独的2∶1不能分Ⅰ型和Ⅱ型？

每隔一个P波就漏一次QRS，没有连续下传的搏动可供比较，因而难以观察PR是否逐渐延长。

本图出现3∶2片段后，可以比较相邻两个下传搏动：

PR没有逐渐延长，随后突然漏搏，这才支持Ⅱ型。

• 3∶2：3个P波，2个QRS。
• 2∶1：2个P波，1个QRS。

第24题：QRS一大一小，不一定是两种心律轮流出现

答案：③窦性心动过速。附加的重要发现是电交替。

首先确认：每个QRS前有符合窦性来源的P波，节律较规则，支持窦性心动过速。

然后看QRS：其振幅、甚至形态，呈逐搏交替变化。

本病例的机制是大量心包积液中，心脏随搏动摆动，使心脏电活动相对于体表电极的方向和距离不断变化，于是记录到交替的QRS。

原始病例最终证实：大量心包积液伴心脏压塞，接受了紧急心包穿刺，随后确诊晚期肺癌。

为什么不选多形性室速或差异性传导？

这里有明确的窦性P波和较稳定的房室关系，QRS变化也呈规律性交替，不能仅因为“波形变了”就判断为室性心律或束支传导变化。

所以窦性心动过速＋电交替，尤其合并低电压、呼吸困难时，应尽快用超声检查心包。不过，电交替本身不能单独证明心脏压塞。

第25题：低体温患者，找QRS末端的小驼峰

答案：③Osborn波＋⑤窦性心动过缓。

重点看V4～V6等导联：在QRS结束、ST段开始的交界处，出现一个额外的隆起，即 J波，也称Osborn波。

同时可见：

• 窦性P波。
• 心率减慢。
• 还可伴PR延长等传导减慢表现。

题干已经提供低体温这一强线索。原始病例记录的体温约为 31.9℃，并明确指出存在典型Osborn波。

这题的观察顺序是：先确认窦性慢心率，再沿QRS末端寻找J点的额外隆起。