封髓丹：黄柏、砂仁。是古代医家的常用方，现在有封髓丸成药，是封髓丹加了甘草。封髓丹治什么？清代医家郑钦安《医理真传》：此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外、令人不解者。余仔细揣摩，而始知其制方之意重在调和水火也。至平至常，至神至妙，余经试之，愿诸公亦试之。封髓丹最早见于元·许国祯编纂的《御药院方》的“补虚损门：封髓丹：降心火，益肾水。黄柏三两，缩砂仁一两半，甘草。右件捣罗为细末，水煮面糊稀和丸如桐子大，每服五十丸，用苁蓉半两，切作片子，酒一大盏，浸一宿，次日煎三四沸，滤去滓，送下，空心食前服。书中提到封髓丹的功效“降心火，益肾水”。方中既没有黄连降心火，也没有地黄益肾水，方中除了送服的肉苁蓉，没有补益药。这个功效的结论是如何得出的？
高老师金句：用方首在明理，理不明则良方也无用武之地。
02 封髓丹解
黄柏
《续名医类案》中易思兰治牙痛案中有诊其脉“上两部俱得本体，惟二尺洪数有力”，断为“此肾经火邪太盛也”。牙痛是肾经火邪所致。易思兰：肾脉不沉濡而洪数，是所不胜者侮其所胜，乃妻入乘夫，肾经中已有火邪矣。
“所不胜者侮其所胜”说的是水火关系，肾水所不胜为心火，心火所胜者为肾水。肾中火邪是由心火太过侮肾所致。所以封髓丹中黄柏“降心火”实际是泻肾火。“益肾水”是泻肾火来保肾水。一味黄柏就是一方，泻火、益水兼备。佐甘草可以加强泻火、益水功效，两味药也成一方。仿张仲景的大黄甘草汤、芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤，“黄柏甘草汤”可以降心火、益肾水，境界也可以媲美经方。为什么方中要加入砂仁？砂仁辛温、香燥，既不利于降火，也不利于益水。赵羽皇：若缩砂仁者，以其味辛性温，善能入肾，肾之所恶在燥，而润之者惟辛，缩砂仁通三焦达津液，能内五脏六腑之精而归于肾。
《内经》：肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。
《本草纲目》：肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。
可以看出砂仁有润肾燥的作用，封髓丹中的砂仁的功效就是润肾燥。所以封髓丹的“益肾水”就是“润肾燥”的意思。这里的益肾水并不是用地黄来直补肾水，而已用砂仁辛散温通、布化气液来完成的。《慎斋遗书》：“一妇泄泻，两尺无神，此肾燥不合也。”用肉苁蓉为君润肾燥而愈。张东扶注：“肾燥不合，四字妙极。凡物润则坚密无缝，燥则破绽有痕。”；“余因慎斋肾燥不合之语，因思滑精一证，理亦同情。”
滑精是肾不合，肾为何不合？因为肾燥。“封髓”就是“润”使其“封”，所以封髓丹是“固精之要药”。
总结，封髓丹治疗的是肾燥不合基础上的相火妄动，就是肾经火邪弥漫。所以封髓丹证既不同于知柏地黄汤治疗肾阴亏虚、虚火上炎；也不同于潜阳丹治疗的阴气太盛，逼阳上浮；也不同于补中益气汤合黄柏治疗的脾胃虚弱，阴火上冲；也不同于黄连阿胶汤泻心火、益肾水。
封髓丹在临床中的扩大运用是治疗湿热病。砂仁辛温、香燥治疗中焦湿阻。还可以通过加味治疗与肾燥、相火无关的病症。
刘某，女，78岁。2010年12月10日初诊。患者主诉近几年“火大”，时轻时重。自觉头热，身热，常需盖单被、穿单衣。时发咽痛、牙痛，近1月来间歇性鼻衄。口舌干燥，常饮“凉白开”，平素喜食水果。精神尚好，易心慌，手足心常热。纳食好，睡眠尚可，“上火”较甚时大便干燥，但凌晨4～5时起床则必须大便，且大便不成形。舌质淡暗，舌苔白，脉弦大。证属阳虚阴盛，肾燥不合，相火妄动。治以温阳潜阳，益肾泻火。方用封髓丹合附子甘草龙牡汤加味。处方：制附子（先煎）12g，砂仁（后下）12g，黄柏12g，生龙、牡（先煎）各30g，丹皮15g，炙甘草12g。14剂，水煎服。2010年12月28日二诊：药后头热、身热明显减轻，自觉周身舒适许多，口舌干燥减轻，饮水减少，咽痛、牙痛不明显，鼻衄未发。舌象同前，脉大稍减。上方去丹皮，继服14剂。药后诸症渐平，停药。
按：患者高龄体弱，久治不愈，初诊时颇感棘手。头热、身热，咽痛、牙痛，而晨泻、舌淡、脉弦大，当属阳虚阴盛、真寒假热之证，当以温振阳气、破阴纳阳为治。但仔细辨识，患者喜饮“凉白开”，喜食水果（瓜果属阴），手足心常热，且精神并未出现少阴病之“但欲寐”，据此认定，证中之热并非全部为假热（不除外假热），有真热在内，即相火。明确有无相火的意义在于是否可以选用黄柏。
【症状】自觉头热，身热，时发咽痛、牙痛，间歇性鼻衄。口舌干燥，精神尚好，睡眠尚可，易心慌，手足心常热。纳食好，但凌晨4～5时必须大便，且大便不成形，“上火”较甚时大便干燥。
【舌脉】舌质淡暗，舌苔白，脉弦大。
【接方】去丹皮。丹皮性寒，脉大减，说明浮越的阳气已经收敛，如果再用丹皮清血中伏火，就会伤阳气，所以要去丹皮。①头热、身热，咽痛、牙痛，是火热之象，而晨泻、舌淡、脉弦大又是阴寒之象，矛盾的症状，根据年长，判断当属阳虚阴盛、真寒假热之证，当以温振阳气、破阴纳阳为治。②但患者喜饮“凉白开”，喜食水果，手足心常热，精神可，并未出现少阴病之“但欲寐”，所以证中热象并非全部为假热，有真热在内，即相火妄动。③明确有相火才可以选用黄柏。相火妄动源于肾燥，肾燥源于肾阴盛，可以用凉燥来理解肾阴盛的肾燥。阴盛源于阳虚。④方中用封髓丹加丹皮益肾泻火，合附子甘草龙牡汤温阳潜阳。陈春初乃郎，将婚，服补养丸剂半月，反致两足无力，阳痿不举。医谓当用大补，加附子、鹿茸，服之无算，渐至两足难移，玉茎尽缩。诊得肾脉独大，右尺尤甚，与滋肾丸一斤，服至一半，阳事已举。药毕，步履如旧。此孤阳不生之义也。
①补阳，阳药壅补，助生相火，损耗肾阴。肾水不足，相火内生，肾阳就生不起，所以阳痿。②治疗关键是清相火存肾阴。肾阴不损耗，阳生阴长才是正常的生理现象。③滋肾丸跟封髓丹不同，封髓丹是治疗肾燥不合，相火妄动。滋肾丸是清下焦热。①肾主封藏，肾藏精，肾主骨生髓。肾阴不足，髓会漏；肾阳不足，髓也会漏；肾封藏不严，髓也会漏。②封髓丹就是治疗肾经中有火，导致肾燥封藏不严，漏髓的情况。③燥有两个意思，一个是肾阴不足会燥，需要用地黄来直接益肾水，比如六味地黄丸就是直接补肾水的。另一个是就火曰燥，火烤着会烤干，会燥。封髓丹的肾燥就是“就火曰燥”这种。火烤着肾，它就封藏不住，出现漏精、遗尿、遗精的情况，判断出火，就用黄柏。④如果是虚证，虚而燥，本身肾精不足，再封藏不住，肾燥不合，不能用黄柏，而应该用地黄，用知柏地黄丸来治。⑥肾燥不合，这个燥不缺阴液，不需要加地黄，用黄柏清火。如果判断出有火也有肾阴不足，黄柏和地黄可以同用。如果是肾阳不足，可以加补阳药。⑦砂仁“辛以润之”与地黄补肾是不同的，砂仁是入肺的，砂仁质地很轻，可以入上焦，砂仁润肾有点像夏雨来润肾的感觉。砂仁温润肾燥是曲线求国。是通过心脏温化，通过飞涨布化气液来润肾，不是像地黄直接补肾水。今天学习了封髓丹，记住黄柏和砂仁二味药，治疗肾经有火，导致肾燥不合。学习“燥”的两种形成机理，一种是阴液不足的燥，另一种是“就火曰燥”。肾阴太过也会生燥，这种属于凉燥。补肾阴可以通过地黄直接补阴液，还可以通过用黄柏清肾中火，用砂仁辛润降甘霖来滋肾。 
