《第三十一章 血液标本的细菌学检验》复习

一、基本概念

1. 菌血症 (bacteremia)：少量细菌入血，一过性，无明显炎症反应。

2. 血流感染（BSI）：病原微生物侵入血流导致的感染性疾病。

3. 脓毒症（sepsis）：感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能障碍。

4. 污染菌：血培养检出，但并非患者血流感染的微生物，多来自皮肤定植，采集过程带入。

5. 导管相关血流感染 CRBSI：留置血管导管期间及拔管 48h 内，原发性血流感染，排除其他部位来源感染。

6. 一套血培养：同一个穿刺点采集，通常 1 需氧瓶 + 1 厌氧瓶；同一穿刺点多瓶只计一套，不可算作多套。

7. 卫星血培养：实验室以外（急诊检验科）部署血培养仪器，保障标本及时上机。

第一节 标本采集、运送和验收⭐⭐⭐⭐⭐

（一）采集指征（血培养申请指征）

✅建议采集血培养情况：

1. 发热性中性粒细胞减少

2. 不明原因白细胞增多

3. 无明确感染源发热

4. 可疑 CRBSI、可疑感染性心内膜炎

5. 可疑脓毒症、脓毒性休克

6. 高度怀疑合并血流感染：腹腔感染、重症肺炎、脑膜炎、骨髓炎、肾盂肾炎、化脓性关节炎、坏死性筋膜炎等。

❌不建议常规做血培养（血流感染概率低）：非重症社区获得性肺炎、儿童哮喘 / 支气管炎、无并发症蜂窝织炎、单纯膀胱炎。

特殊人群：

• 新生儿可疑败血症：同时做尿液 + 脑脊液 + 血培养

• 老年败血症：可无发热、体温不升；怀疑感染性心内膜炎必须采血培养。

（二）标本采集规范⭐⭐⭐⭐⭐

1. 采集部位

3 岁以上儿童、成人：双侧上肢外周静脉优先；新生儿＜4 月龄：头皮浅静脉、颈外静脉；⚠️仅评估导管相关血流感染时，才采集导管血；不常规动脉采血。

2. 皮肤消毒程序

血培养瓶胶塞消毒：70% 异丙醇 / 75% 乙醇，自然干燥 60s，再穿刺，不可打开金属封口。

①一步法（推荐，2 月龄以上）：2% 葡萄糖酸氯己定擦拭穿刺点，作用 30s，待干采血；＜2 月龄患儿：70% 异丙醇，自然干燥。

②三步法（碘酊方案）：a) 70% 异丙醇 / 75% 乙醇擦拭，待干≥30s；b) 1‑2% 碘酊向外画圈消毒，直径＞3cm，待干≥30s；c) 75% 乙醇脱碘，完全干燥采血。

重要提醒：碘伏不推荐常规用于血培养皮肤消毒；迫不得已使用碘伏，必须作用 1.5‑2min；碘过敏者，乙醇反复消毒充分待干；消毒完成后禁止触碰穿刺点。

3. 采血时机【高频考点】

✅尽可能抗菌药物使用前采集！✅已经使用抗菌药物：下一次给药前采血，或使用含树脂 / 活性炭吸附剂的血培养瓶；✅怀疑血流感染尽快采血，新标准不强制避开发热高峰。

4. 采血量（重中之重｜新标准）

血液：培养基 = 1:5‑1:10；抗凝剂仅允许 SPS（0.025‑0.05%）；肝素、EDTA、枸橼酸盐抑制微生物生长，禁止使用。

 实验室收到采血量不足标本可以接收，但是报告备注提示采血量不足，存在假阴性风险；采血量过多会造成仪器假阳性报警；采血量过少易假阴性。

5. 血培养套数（采血次数）⭐⭐⭐⭐

1. 普通疑似血流感染：不同穿刺点，采集 2‑3 套；一般 2‑5d 内不需要重复采集。

一套 = 一个穿刺点，同时抽需氧 + 厌氧瓶。2. 感染性心内膜炎：抗菌药物前立即采集3 套血培养；24h 阴性，追加 2 套。3. 重症、免疫缺陷、金葡菌菌血症、CRBSI、感染性心内膜炎：可随访采血；其余情况不推荐随访监测采血。4. 儿童：常规只采集需氧瓶；存在腹腔感染、咬伤、粒细胞缺乏等高危因素，才加厌氧瓶。

⚠️不要同一穿刺点，多瓶算作一套！

（三）标本运送⭐⭐⭐⭐

1. 采血后尽快送检，采集完成至送达实验室不宜超过 2h；2. 实验室接收标本后上机孵育 ≤30min；3. 全程室温运送，严禁冷藏、冷冻，禁止 35℃预培养；4. 无法 24h 接收标本的实验室，设立卫星血培养（急诊内置血培养仪）保障及时上机。

（四）标本接收与拒收

🔴必须拒收：无标识 / 标识错误、瓶子破碎渗漏、标本凝固、使用 SPS 以外抗凝剂。🔴让步接收（可检测，但报告备注风险）：采血量不足、套数不足、成人只采单瓶（仅需氧 / 仅厌氧），同时告知临床风险。

（五）血培养瓶选择

- 普通：需氧瓶 + 厌氧瓶；儿童：儿童专用瓶；怀疑真菌：真菌专用培养瓶；怀疑分枝杆菌：分枝杆菌专用瓶；已使用抗菌药物：含树脂 / 活性炭吸附剂的培养瓶，中和抗生素。

第二节 细菌学检验⭐⭐⭐

（一）血培养检验流程

1. 自动化血培养系统 35‑37℃孵育；2. 仪器报警阳性：1h 内完成涂片革兰染色，发出一级危急值报告；同时转种平板；3. 孵育 18‑24h，观察菌落；4. 菌落鉴定 + 药敏；二级、三级报告。

（二）三级报告制度

1. 一级报告（危急值报告）：阳性报警后1h 内完成涂片染色，电话危急值通知临床；仅报告镜下染色形态；记录报告人接收人。

2. 二级报告：快速鉴定（MALDI‑TOF）、快速药敏结果；快速鉴定、快速药敏作为二级报告。

3. 三级报告（最终报告）：完整菌种鉴定 + 标准药敏试验结果；各级报告不一致，必须更正说明并记录。

新增技术点：①阳性血培养液直接处理 MALDI‑TOF 快速鉴定；②阳性瓶直接做快速纸片扩散药敏；③危急重症患者，可同步血液直接核酸检测（mNGS、ddPCR），结果必须结合临床综合判读，不能单独作为确诊依据。

（三）不同细菌在培养瓶生长特征

（四）特殊病原体培养要点

1. 分枝杆菌：专用分枝杆菌血培养瓶，培养6 周。

2. 真菌：真菌专用瓶，培养3‑4 周。

3. 布鲁菌：高致病性，自动化培养大多 3‑5d 报阳；涂片可见细小沙粒状革兰阴性球杆菌；注意生物安全；

4. HACEK 菌群（心内膜炎相关）：多数 5d 内阳性报警；

5. 土拉弗朗西斯菌：培养＞10d；

6. 巴尔通体：自动化血培养极少报警，优先血清学、分子检测；7. 普通自动化培养阴性，临床高度怀疑苛养菌，才延长培养 / 盲传；5d 阴性不常规盲传转种。

第三节 报告与解释⭐⭐⭐⭐⭐

1. 阳性结果报告

严格执行三级报告，阳性报警 1h 内完成一级危急值电话报告临床；可疑污染菌（凝固酶阴性葡萄球菌等），不做药敏试验（新生儿除外），菌株至少保存 2 周备查，报告提示高度怀疑污染菌，不直接报药敏结果。

2. 阴性结果报告⭐⭐⭐⭐

(1) 自动化血培养常规培养5 天；普通细菌 5d 出具最终阴性报告；不做常规盲传终点转种。

(2) 真菌培养 3‑4 周；分枝杆菌 6 周；

(3) 支持动态阴性报告：每日向临床推送阴性进度；报告格式：“血培养标本经 XX d 培养无细菌 / 真菌 / 分枝杆菌生长”；备注：临床怀疑慢生长病原体，可联系实验室延长培养。

注意：5 天阴性不能完全排除血流感染，结合临床。

3. 结果判读

✅高度提示真阳性：2 套及以上不同穿刺点检出同一病原菌；检出金葡菌、肺炎链球菌、肠杆菌目、铜绿假单胞菌、念珠菌等经典致病菌。

⚠️提示污染菌（但非绝对）：仅单套阳性，检出凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌、微球菌、芽孢杆菌（炭疽除外）；

⚠️重要：凝固酶阴性葡萄球菌不是绝对污染菌；导管感染、新生儿、植入物感染时，该菌可作为致病菌；需要结合：报警时间、多套结果、导管史、临床症状综合判断，不可单凭单套阳性判定污染。

肠球菌、草绿色链球菌：临床意义不确定，既可致病也可污染，综合评估。

第四节 导管相关血流感染（CRBSI）要点

1. 保留导管：同时采集 1 套外周静脉血 + 1 套导管血；导管血阳性报警时间比外周血提前≥120min，无其他感染源，提示 CRBSI。2. 拔除导管：采集 2 套外周血，取导管尖端约 5cm，做半定量培养（滚动平板≥15 菌落）；外周血与导管尖端菌种一致，提示 CRBSI。

仅导管血阳性：提示导管定植或污染；两套全部阴性，基本排除 CRBSI。

第五节 质量评价指标

1. 血培养污染率：＜3%，最佳目标＜1%；污染套数 / 总送检套数 ×100%。

2. 转运 TAT：采血到实验室接收≤2h；接收至上机≤30min。

3. 一级报告 TAT：阳性报警到完成涂片危急值报告≤1h。

4. 双侧双套送检率、血培养阳性率、标本拒收率，均为实验室考核指标。

第六节 生物安全、菌株保存

1. 血培养全部操作在BSL‑2 实验室；阳性瓶涂片、转种在生物安全柜操作；布鲁菌等高致病病原，后续活菌操作需要更高生物安全级别。2. 菌株短期保存：阳性肉汤保存 7‑14d；长期保存优先‑70℃超低温冷冻法，冻干法。

本文参考来源：

[1]刘运德,楼永良.临床微生物学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015.ISBN 978-7-117-20281-7.全国高等学校医学检验专业第六轮暨医学检验技术专业第一轮规划教材,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材.

[2] WS/T 503‑2026 临床微生物实验室血培养操作标准 [S]. 北京：中华人民共和国国家卫生健康委员会，2026.