病理第十版重点笔记【呼吸系统 下】期末+考研+执医

大叶性肺炎

小叶性肺炎

概念

是主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。

是主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。

基本变病

纤维素性炎

化脓性炎

好发人群

青壮年多见

儿童、体弱老人及久病卧床者

病因

90%以上为肺炎链球菌

·多种化脓菌，常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、链球菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等（口腔或上呼吸道常驻菌）

·病力较弱致病菌

发病机制

超敏反应（变态反应性炎症）

机体抵抗力低下

诱因

受寒、疲劳、麻醉、醉酒

患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等情况下

病变范围

及部分或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则是经肺叶支气管播散

病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎

病理变化及临床病理联系

·分四期

·大叶性肺炎预后较好，各期变化是一个连续的过程，无明显界限。由于抗生素大量使用使病程明显缩短，已很少见到典型的四期变化，临床症状也不明显

肉眼观：

·双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见。

·病灶大小不一，直径多为 0.5～1.0cm（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常可见病变细支气管的横断面

·严重病例，病灶可互相融合成片，甚或累及整个大叶，发展为融合性支气管肺炎（融合性小叶性肺炎），一般不累及胸膜。

镜下：

1.早期，病变的细支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物，周围肺组织无明显改变或肺泡间隔仅有轻度充血。

2.随着病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张（代偿性肺气肿）。

3.严重时，病灶中中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织遭破坏，呈完全化脓性炎症改变

主要症状

临床起病急，主要症状为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰，有肺实变体征及外周血白细胞增多等。一般经 5～10 天，体温下降，症状和体征消退。

·发热

·咳嗽、咳痰：粘液性或化脓性

·病变呈小灶性分布，实变体征不明显

·X线两肺散在不规则小片状或斑点状模糊阴影

·听诊可闻及湿性啰音

并发症★

1.肺肉质变：（特征性）：亦称机化性肺炎

·由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维蛋白，大量未能被溶解吸收的纤维蛋白即被肉芽组织取代而机化

·病变肺组织呈褐色肉样外观，故称肺肉质变。

2.胸膜肥厚和粘连：纤维蛋白性胸膜炎

3.肺脓肿及脓胸

4.败血症或脓毒败血症

5.感染性休克

·经及时有效治疗，本病大多可以痊愈。婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病者，预后大多不良。

·小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多，且危险性也大，较常见的有

1.呼吸功能不全

2.心力衰竭

3.脓毒败血症

4.肺脓肿和脓胸等。

病毒性肝炎

病因

·上呼吸道感染向下蔓延

·的病毒有流感病毒，其次为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒、冠状病毒等

发病机制

机体抵抗力低下

病变范围

肺间质

好发人群

多见于小儿、老人和体弱者

病理变化

基本病理变化

肺间质炎症（同支原体肺炎）

肉眼

病变不明显，病变组织因充血、水肿而体积略为增大

镜下

肺间质充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡间隔增宽

部分病例可见病毒包涵体

临床表现

临床症状差别较大，除有发热和全身中毒症状外，还表现为频繁咳嗽、气急和发绀

并发症

支原体肺炎

病因

肺炎支原体引起

发病机制

机体抵抗力低下

病变范围

肺间质

好发人群

儿童、青少年

病理变化

基本病变

肺间质炎

肉眼

病变节段性或局灶性，暗红色，实变不明显

镜下

肺间质充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡间隔增宽

临床表现

剧烈的咳嗽、X线肺纹理增粗

主要诊断依据

血清冷凝集实验阳性

肺尘埃沉着病（尘肺）

概念

简称尘肺，是长期吸入有害粉尘在肺内沉着，从而引起的以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见职业病

分类

无机

硅肺、肺石棉沉着病（石棉肺）和煤矿工人肺尘埃沉着病。

有机

·有机尘肺是吸入各种具有抗原性的有机尘埃，

·如含真菌孢子的植物粉尘、细菌产物和动物蛋白等所诱发的肺组织超敏反应性炎症，如农民肺、蔗尘肺、皮毛尘肺

肺硅沉着病（硅肺）

概念

简称硅肺（曾称矽肺），是长期吸入含游离二氧化硅（SiO2）粉尘沉着于肺组

织所引起的一种常见职业病。

病因

SiO2

发病条件

1.浓度

2.颗粒大小：1—5（≥5μm,被黏液—纤毛排送系统清除出体外）

3.接触时间的长短

4.呼吸道清除机制：黏液纤毛流、肺泡巨噬细胞、肺间质淋巴液

发病机制

病理变化

1.硅结节的形成

·硅结节为境界清楚的圆形或椭圆形结节，直径为 3～5mm，色灰白，触之有沙砾感。

·早期：是由吞噬硅尘的巨噬细胞聚集形成的细胞性结节。

·发展：形成纤维性结节。其内胶原纤维呈同心圆或旋涡状排列部分结节中胶原纤维发生玻璃样变。

·晚期：相连的硅肺结节融合形成大的结节状病灶，其中缺血、缺氧发生坏死和液化→硅肺性空洞

2.肺组织的弥漫性纤维化

弥漫性纤维化病灶，镜下为致密的玻璃样变胶原纤维。

晚期病例纤维化肺组织可达全肺 2/3 以上。胸膜也可因弥漫性纤维化而广泛增厚，厚度可达 1～2cm。

分期和病病特点

并发症

1.肺结核病：硅肺患者易并发结核病，称硅肺结核病（最常见）

2.慢性肺源性心脏病

3.肺部感染：易诱发呼吸衰竭

4.阻塞性肺气肿和自发性气胸

概念

简称肺心病，是慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致的右心室壁肥厚、心腔扩大，甚或发生右心衰竭的心脏病。

好发特点

·本病在我国常见，患病率接近 0.5%。

·北方地区更为常见，且多在寒冷季节发病。

·患者年龄多在 40 岁以上，且随年龄增长患病率增高。

病因

1、肺疾病：最常引起肺心病的是慢性阻塞性肺疾病，以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，占 80%～90%，其后依次为支气管哮喘、支气管扩张症、肺尘埃沉着病、慢性纤维空洞型肺结核和肺间质纤维化等

2.胸廓运动障碍性疾病

3.肺血管病

发病机制

病理变化

1.肺部病变：

·原发病病变：如慢支炎、尘肺

·肺血管病变：小动脉中膜肥厚、无肌细动脉肌化、细小动脉内膜纤维增厚、毛细胞床减少

2.心脏病变：

（1）肉眼

·右心室肥厚、扩张

·常以肺动脉瓣下 2cm 处右心室前壁肌层厚度超过 5mm（正常 3～4mm）作为诊断肺心病的病理形态标准

（2）镜下

镜下可见右心室壁心肌细胞肥大，核增大、深染；也可见缺氧引起的心肌纤维萎缩、肌质溶解、横纹消失，间质水肿和胶原纤维增生

临床表现

1.肺部疾病表现

2.呼吸功能不全：呼吸困难、气急、发绀

3..右心衰竭：心悸、心率增快、、全身淤血、肝脾大、下肢水肿

4.肺性脑病：（首要死亡原因）头痛、烦躁、抽搐、昏迷等精神障碍和神经系统症状

概述

·起源于支气管黏膜上皮、腺上皮和肺泡上皮的原发性恶性肿瘤，也称为支气管肺癌

·是最常见的恶性肿瘤之一

·90% 以上患者发病年龄超过 40 岁

病因

1.吸烟：认吸烟是肺癌致病的最危险因素之一

2.空气污染

3.职业因素

4.分子遗传学改变

病理变化

大体类型

根据肿瘤在肺内的分布部位，可将肺癌分为中央型、周围型和弥漫型三个主要类型。

·（十版无，九版有P203）：早期肺瘤和隐性肺癌

1早期肺癌：一般认为若发生于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生于小支气管者，又称周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径小于2cm,无局部淋巴结转移。

2.隐性肺癌：一般指肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移

2.组织学类型

·将其分为腺癌、鳞状细胞癌﹑神经内分泌癌（包括类癌、非典型类癌、小细胞癌﹑大细胞神经内分泌癌）﹑腺鳞癌等基本类型。

扩散途径

1.直接蔓延：

①中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延②周围型肺癌可直接侵犯胸膜并侵入胸壁。

2.转移：

①肺癌淋巴道转移常发生较早，且扩散速度较快。癌组织首先转移到支气管旁、肺门淋巴结，再扩散到纵隔、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。

②周围型肺癌时癌细胞可进入胸膜下淋巴丛，形成胸膜下转移灶并引起胸腔血性积液。

③血行转移常见于脑、肾上腺和骨等器官和组织，也可转移至肝、肾、甲状腺和皮肤等处。

临床表现

1.咳嗽、咯血

2.局限性肺气肿及肺萎陷

3.化脓性炎或脓肿

4.胸痛、血性胸腔积液

5.面颈部水肿及颈胸部静脉曲张

6.位于肺尖部的肿瘤常侵犯交感神经链，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹症状；

7.侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛和肌肉萎缩等

8.有异位内分泌作用的肺癌可引起副肿瘤综合征，尤其是小细胞癌能分泌大量 5-羟色胺而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。

9.患者还可以出现肺性骨关节病、肌无力综合征和类 Cushing 综合征等。

预后

预后大多不良，早发现、早诊断、早治疗对于提高治愈率和生存率至关重要。40 岁以上，

特别是长期吸烟者，若出现咳嗽、气急、痰中带血和胸痛或刺激性咳嗽、干咳无痰等症状应高度警惕并检查