传染病学 新发传染病总论-期末复习系列

范围：第二章 新发感染病。理论范围包括新发感染病的定义、来源、流行因素与流行特点，以及新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、埃博拉病毒病、寨卡病毒病、人感染高致病性禽流感的病原学、流行病学、临床表现、实验室和影像学特征。

目录

• • 一、新发传染病总论
• • 二、新型冠状病毒感染
• • 三、严重急性呼吸综合征（SARS）
• • 四、中东呼吸综合征（MERS）
• • 五、埃博拉病毒病
• • 六、寨卡病毒病
• • 七、人感染高致病性禽流感
• • 八、速记整理

一、新发传染病总论

定义：新发传染病（emerging infectious diseases，EID）是指以前没有发现、近年来新确定的病原体引起的感染性疾病，常由新种或新型病原微生物引起。

四种来源

近四十余年新发现的主要病原体

生物学因素

• • 动物宿主作用巨大：HIV 与猿免疫缺陷病毒（SIV）高度同源；果子狸分离的 SARS 病毒与人 SARS 病毒同源性达 99.8%；穿山甲冠状病毒株与 2019-nCoV 相似度达 99%。
• • 微生物进化：获得新的致病基因，或原有基因发生突变；不同流感病毒可在猪等动物体内重组。
• • 动物宿主＋病原重组/突变＝新发病原体的生物学基础。

社会因素

• • 行为或生活方式改变：性乱、静脉注射毒品；捕杀动物，增加病毒接触人的机会。
• • 便捷交通：淡化传染病的地区性，SARS、新型冠状病毒感染迅速跨地区播散。
• • 世界都市化：人口集中，基础设施落后地区居住拥挤、卫生条件差。
• • 气候变暖：降雨和湿度改变，微生物微观生态改变，诱导新病原出现。
• • 医源性感染：输血和血制品、器官移植、介入性诊疗技术。
• • 战争和自然灾害：破坏卫生设施，是瘟疫的催化剂。

流行特点

• • 人兽共患性：新发感染病中约 3/4 为人兽共患病，动物是发生链上的重要一环。
• • 病原体：以病毒和细菌为主，部分病原体变异性大。
• • 传播快、范围广：如艾滋病、SARS、人禽流感。
• • 传染性强、途径复杂：如新型冠状病毒感染、SARS、埃博拉病毒病。
• • 病死率高、社会危害大：如 SARS、埃博拉病毒病。
• • 不确定性：传播规律认识不足，缺乏基线资料评估。

二、新型冠状病毒感染

概况

• • 2019 年 12 月武汉出现不明原因肺炎，随后证实为新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病。
• • 疫情初期纳入乙类传染病，按甲类传染病管理。
• • 2023-01-05 诊疗方案将名称改为新型冠状病毒感染。

病原学

• • 冠状病毒为单股正链 RNA 病毒，有包膜；分 α、β、γ、δ 四个属。
• • 新型冠状病毒（2019-nCoV）属 β 属，有包膜，圆形、椭圆形或多形性，直径 60～140 nm。
• • 与蝙蝠 SARS 样冠状病毒同源性达 85% 以上；穿山甲分离株与人病毒株序列相似度达 99%。
• • 对热敏感：56℃ 30 分钟可灭活；乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、氯仿均可灭活；氯己定无效。
• • 体外培养：人呼吸道上皮细胞约 96 小时；Vero E6、Huh-7 细胞系约 6 天。

流行病学

• • 传染源：主要是患者；无症状感染者也可能成为传染源。
• • 传播途径：呼吸道飞沫和接触传播是主要途径；相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶，存在气溶胶传播可能。
• • 易感人群：人群普遍易感。

临床表现

• • 潜伏期 1～14 天，多为 3～7 天。
• • 主要表现发热、乏力、干咳，少数有鼻塞、流涕、腹泻。
• • 重型多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，可进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克、代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。
• • 重症、危重症可为中低热，甚至无明显发热；轻型仅低热、轻微乏力，无肺炎表现。

实验室检查

• • 早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。
• • C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。
• • 部分患者肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶、肌红蛋白升高；危重者肌钙蛋白升高。
• • 严重者 D-二聚体升高、外周淋巴细胞进行性减少；重型、危重型常有炎症因子升高。
• • 鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便可检出核酸；提高阳性率优先留取痰液，气管插管者采集下呼吸道分泌物，尽快送检。

胸部影像学

• • 早期多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。
• • 进展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。
• • 严重者出现肺实变。

新型冠状病毒肺炎胸部 CT：早期小斑片影和间质改变，逐渐进展为双肺磨玻璃影、浸润影

三、严重急性呼吸综合征（SARS）

概况

• • 由 SARS 冠状病毒（SARS-CoV）引起的呼吸道新发传染病。
• • 2002-11-16 广东佛山首例，2003 年 2 月广州暴发。
• • 全球 8422 例，死亡 908 例，病死率 10.8%；我国 5327 例，死亡 349 例。

流行病学

• • 传染源：症状明显的患者传染性强；动物可能是最初的来源。
• • 传播途径：飞沫传播是最主要方式，见于近距离、封闭空间；气溶胶是被高度怀疑的方式；密切接触可经手或污染物品传播。
• • 易感人群：普遍易感。

临床表现

• • 发热、咳嗽、乏力、头痛、肌肉痛、腹泻；可出现呼吸困难、呼吸衰竭。
• • 肺部体征与胸片改变分离：肺部体征不明显，胸片已出现明显病变。
• • 外周血白细胞计数一般不升高，或降低。

临床分期

临床分型

实验室检查

• • 早期白细胞不升高或降低；极期多有轻至中度升高。
• • 丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）升高（40%～60%）；血尿素氮（BUN）升高（10%）。

胸部影像学

• • 片状、斑片状浸润影或网状样改变；少数进展迅速，呈大片状阴影。
• • 常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。
• • 大部分患者肺部阴影与症状体征不一致。

重型 SARS 胸部 X 线：双肺大片浸润影，病变范围与轻微肺部体征不相称

四、中东呼吸综合征（MERS）

概况

• • 由新型冠状病毒 MERS-CoV 引起的病毒性呼吸道疾病，2012 年在沙特阿拉伯首次发现。
• • 典型症状为发热、咳嗽、气短；肺炎常见，但并非所有病例都出现；可有腹泻等胃肠道症状。
• • 报告病例病死率约 36%。

病毒来源与宿主

• • MERS-CoV 是人兽共患病毒；目前认为来源于蝙蝠，很久前传播至骆驼。
• • 单峰骆驼可能是宿主。
• • 患病风险：接触骆驼分泌物、饮用生骆驼奶、食用未烹调熟的骆驼肉、骆驼相关职业暴露。

流行病学特点

• • 可发生人-人传染，但至今未发现人际间持久性传播。
• • 医疗机构仍是传播高危地区。
• • 传染性弱于 SARS-CoV，但患者死亡率更高。
• • 截至 2015-06-12，世界卫生组织（WHO）确诊 1289 例，累及 25 个国家，至少 455 例（37%）死亡；超过 85% 确诊病例来自沙特阿拉伯。

2015 年韩国 MERS 事件

• • 一名 68 岁男性 5 月 4 日抵达仁川，曾前往巴林、阿联酋、沙特阿拉伯和卡塔尔；5 月 11 日出现症状，5 月 20 日确诊。
• • 就诊前后造成院内传播；截至 6 月 10 日共 126 人感染、11 人死亡。

五、埃博拉病毒病

概况

• • 由埃博拉病毒（Ebola virus） 引起的烈性传染病，1976 年在非洲首次发现，主要在西非流行。
• • 通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物感染。
• • 临床特点为突起发热、出血和多脏器损害；病死率 50%～90%；生物安全等级 4 级（BSL-4）。

病原学

• • 属丝状病毒科，为不分节段的单股负链 RNA 病毒。
• • 电镜下呈丝状、末端弯曲。

埃博拉病毒电镜形态：丝状、末端弯曲

流行病学

• • 传染源：感染埃博拉病毒的人和非人灵长类动物。
• • 传播途径：接触传播是最主要途径，经血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物传播。

临床表现

• • 潜伏期 2～21 天，多为 5～12 天；潜伏期无传染性。
• • 急性起病：高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血、相对缓脉。
• • 重症可出现神志改变（嗜睡、谵妄）、不同程度出血和多脏器损害。

历史疫情数据

• • 1976 年苏丹南部 284 例、死亡 151 例（53%）；刚果（金）318 例、死亡 280 例（88%）。
• • 截至 2014-11-21，西非疫情全球逾 15000 人感染，死亡超过 5000 人。

六、寨卡病毒病

概况

• • 由寨卡病毒（Zika virus） 引起的自限性急性传染病，主要经埃及伊蚊叮咬传播。
• • 临床特征为发热、皮疹、关节痛或结膜炎，极少引起死亡。
• • 妊娠期感染与新生儿小头畸形相关；感染后也可发生吉兰-巴雷综合征（GBS）。

病原学

• • 1947 年首次在乌干达恒河猴中发现；属黄病毒科黄病毒属，为单股正链 RNA 病毒，有包膜，直径 40～70 nm。
• • 基因组含 10794 个核苷酸，编码 3419 个氨基酸；分非洲型和亚洲型，美洲流行为亚洲型。

流行病学

• • 传染源：患者、隐性感染者、感染寨卡病毒的非人灵长类动物均可能。
• • 传播途径：带病毒伊蚊叮咬是最主要途径，媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊、黄头伊蚊也可能传播；可经母婴传播，包括宫内感染和分娩时感染。
• • 易感人群：普遍易感；感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。

临床表现

• • 症状较轻：中低度发热、斑丘疹，可伴非化脓性结膜炎、肌肉和关节痛、乏力、头痛。
• • 少数出现腹痛、恶心、腹泻、黏膜溃疡、皮肤瘙痒。
• • 症状持续 2～7 天缓解，预后良好，重症和死亡罕见。
• • 感染后仅 20% 出现症状。

七、人感染高致病性禽流感

病原学

• • 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。
• • 按血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性不同，分 16 个 H 亚型（H1～H16） 和 9 个 N 亚型（N1～N9）。
• • 除禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
• • 可感染人的亚型：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9。

分类与法定管理

• • 分高致病性、低致病性和非致病性三类；高致病性由 H5、H7 亚毒株（以 H5N1、H7N9 为代表）引起，被世界动物卫生组织（OIE）列为 A 类动物疫病。
• • 历史上按甲类传染病措施管理的乙类传染病。
• • 2013-11-01 调整：H7N9 纳入乙类；甲型 H1N1 由乙类调为丙类；解除人感染高致病性禽流感采取的甲类措施。

流行病学

• • 传染源：患禽流感或携带病毒的鸡、鸽子、鸭、鹅等禽类，特别是鸡；野禽在自然传播中重要；患者作为传染源的作用尚不确定。
• • 传播途径：经呼吸道传播；也可经密切接触感染家禽的分泌物、排泄物或污染水感染；尚无人与人之间传播的确切证据。
• • 易感人群：人呼吸道缺少与禽流感病毒特异性结合的受体，因此不易感染；但普遍缺乏抗体，任何年龄均可感染。
• • 高危人群：家禽养殖业者；发病前 1 周内去过家禽饲养、销售、宰杀场所者；接触禽流感病毒材料的实验室人员。

临床表现

• • 潜伏期一般为 7 天以内。
• • 流感样症状：发热、咳嗽、少痰，可伴头痛、肌肉酸痛、全身不适；部分有恶心、腹痛、腹泻。
• • 重症多在 5～7 天出现重症肺炎，高热、呼吸困难，可伴咯血痰；可进展为 ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。

八、速记整理

必记数字

• • 3/4：新发感染病中人兽共患病的大致比例。
• • 1～14 天：新冠潜伏期，多为 3～7 天。
• • 60～140 nm：新型冠状病毒直径。
• • 1 周：新型冠状病毒感染重型出现呼吸困难的时间。
• • 56℃ 30 分钟：新冠病毒灭活条件。
• • 8422 / 908 / 10.8%：SARS 全球病例数、死亡数、病死率。
• • 5327 / 349：SARS 我国病例数、死亡数。
• • 85% / 10%：SARS 典型型、重型占比。
• • 38℃ / 12 天：SARS 发热期体温阈值、超过 12 天者重。
• • 2～3 周：SARS 肺部病变吸收时间。
• • 2～21 天：埃博拉潜伏期，多为 5～12 天。
• • 50%～90%：埃博拉病死率。
• • BSL-4：埃博拉病毒生物安全等级。
• • 20% / 2～7 天：寨卡显性感染比例、病程。
• • 40～70 nm：寨卡病毒直径。
• • 16 H / 9 N：禽流感病毒 H、N 亚型数。
• • ≤7 天 / 5～7 天：禽流感潜伏期、转重症肺炎时间。
• • 2012 / 36%：MERS 首次发现年份、病死率。
• • 1289 / 25 / 455：MERS 全球确诊病例、波及国家、死亡数。

易混辨析

• • 新型冠状病毒感染 vs SARS vs MERS：三者均为冠状病毒、呼吸道传播、可致肺炎；SARS 飞沫为主、胸片重、病死率约 10.8%；MERS 与骆驼和医院内传播相关、病死率约 36%；新型冠状病毒感染传播力最强、临床谱最宽。
• • SARS 白细胞：早期不升高或降低，极期可轻至中度升高，不是始终降低。
• • SARS 分离现象：指肺部体征轻而胸片病变明显，不是胸片正常。
• • 新型冠状病毒感染的 PCT：PCT 正常，CRP 和血沉升高；不要记成 PCT 升高。
• • 埃博拉 vs 寨卡核酸：埃博拉为单股负链 RNA；寨卡、新冠、SARS、MERS 为单股正链 RNA。
• • 埃博拉潜伏期：潜伏期无传染性；接触传播为主，不是呼吸道传播。
• • 寨卡显性感染：仅 20% 出现症状，多数为隐性感染。
• • MERS 传染性与病死率：传染性弱于 SARS，但病死率更高。
• • 禽流感人传人：无确切人传人证据；MERS 可人传人，但无持久传播。
• • 禽流感高危人群：强调发病前 1 周内接触家禽或相关场所。

简答题

1. 简述新发传染病的定义。以前没有发现、近年新确定的病原体引起的感染性疾病，常由新种或新型病原微生物引起。

2. 新发传染病有哪四种来源？新病原；旧病新认（丙肝、戊肝）；病原适应性变异和进化（艾滋病、SARS、新型冠状病毒感染）；动物病原体跨种感染人。

3. 新发传染病不断涌现的生物学因素有哪些？动物宿主作用巨大：HIV 与 SIV 高度同源，果子狸 SARS 病毒与人 SARS 病毒同源性 99.8%，穿山甲冠状病毒与 2019-nCoV 相似度 99%；微生物进化：获得新致病基因、原有基因突变，流感病毒可在猪等动物体内重组。

4. 新发传染病发生和传播的社会因素有哪些？不良行为或生活方式改变；便捷交通；世界都市化；气候变暖；医源性感染；战争和自然灾害。

5. 新发传染病有哪些流行特点？人兽共患性（约 3/4）；以病毒和细菌为主且易变异；传播快、范围广；传染性强、途径复杂；病死率高、社会危害大；不确定性。

6. 简述 SARS 的临床分期。前驱期：疲乏、胸部不适、食欲低下、上呼吸道症状、腹泻。发热期：发热近 100%，体温超过 38℃，一般 7 天内，超过 12 天者重。进展期：呼吸困难加重甚至呼吸衰竭，双肺多肺叶实变，可呈“白肺”。恢复期：热退、症状改善，干咳和疲劳持续，肺部病变吸收多需 2～3 周。

7. SARS 的临床分型及各型特点是什么？轻型：发热 1～3 天，无呼吸困难，血气正常，小范围渗出。典型（普通型）：占 85%，发热 4～12 天，轻微或短暂呼吸困难，给氧可改善，恢复超过 2 周。重型：占 10%，发热超过 12 天，淋巴细胞明显减少，需呼吸机，病变类似 ARDS，病死率高。

8. 为什么说 SARS 肺部体征与胸片改变有分离现象？肺部体征不明显，但胸片已出现片状、斑片状浸润影甚至大片阴影；大部分患者肺部阴影与症状体征不一致。

9. 新型冠状病毒的实验室检查有何特点？早期白细胞正常或减低、淋巴细胞减少；CRP 和血沉升高，PCT 正常；严重者 D-二聚体升高、淋巴细胞进行性减少；核酸阳性。

10. 比较新型冠状病毒感染、SARS 和 MERS。三者均为冠状病毒、呼吸道传播、可致肺炎。SARS 飞沫为主，胸片病变重，病死率约 10.8%；MERS 与单峰骆驼和医院内传播相关，可人传人但无持久传播，传染性弱于 SARS，病死率约 36%；新型冠状病毒感染传播力最强，临床谱最宽，可有无症状感染。

11. 埃博拉病毒病的病原、传播和临床特点是什么？丝状病毒科，不分节段单股负链 RNA，BSL-4；接触血液、体液、分泌物、排泄物传播；急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血、相对缓脉；重症有神志改变、出血和多脏器损害；病死率 50%～90%。

12. 寨卡病毒病的传播途径和特殊危害是什么？埃及伊蚊叮咬为主，可母婴传播；妊娠期感染与新生儿小头畸形相关，感染后也可发生 GBS；仅 20% 出现症状，病程 2～7 天，极少死亡。

13. 人感染高致病性禽流感的病原、传播和高危人群是什么？正粘病毒科甲型流感病毒，16 个 H、9 个 N；可感染人的亚型包括 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9；经呼吸道和接触病禽分泌物、排泄物传播，无确切人传人证据。高危人群为家禽养殖业者、发病前 1 周内去过家禽饲养销售宰杀场所者、接触禽流感病毒材料的实验室人员。

14. MERS 的流行病学特点是什么？2012 年沙特首次发现；蝙蝠→单峰骆驼→人；接触骆驼分泌物、生骆驼奶、未熟骆驼肉；可人传人但无持久传播；医院内传播高危；传染性弱于 SARS，病死率约 36%。