王毅垣先生，平日操劳，素有痰饮，稍饮食未节，或风寒偶感，必气喘痰鸣。十余年来，临床投药，无非豁痰降气之品。迩来年益就衰，病亦渐退。值今秋尽，天气暑寒，饮邪大发，喘息不休，日进陈、半、香、砂之属，渐至气往上奔，咽中窒塞，喉如拽锯，密室中重裘拥炉，尚觉凛凛。痰如浮沫，二便艰涩。余见其面赤，足胫冷，两人靠起扶坐，气通咽嗌，不能发声，脉得左手沉涩，右手缓大。因思喘急沉涩，已属败症，且四肢虽未厥逆，而足厥已冷，实未易治。继思胸中乃大空阳位，今被饮邪阴类僭踞，阴乘于阳，有地气加天之象，急以仲景苓桂术甘汤加附子一两，连进两剂。病全不减。再诊，左涩之脉，已转滑象，而右大之形，仍然如昨。乃知中土大虚，不能制水，饮即水也，嘉言喻氏曰，地气蒸土为湿，然后上升为云，若中州土燥而不湿，地气于中隔绝矣。天气不常清乎。遂将原方重加白术，减附子，大剂再进，而阴浊始消，胸次稍展，溺长口渴。毅翕恐药过燥。余曰：非也。此症仲景所谓短气有微饮者，当从小便去之。况渴者，饮邪去也，何惧其燥耶。仍将前药迭进，仍得阳光复照，阴浊下行。其善后之计，仍仿嘉言崇土填白之法。缘饮水窍踞，必有科书故耳。
【疾病史及症状】饮邪法，用陈皮、半夏、木香、砂仁等药治疗后气上奔，咽喉窒塞，喉如拽锯，不能发声，痰如浮沫，耳边坚涩。面赤、足胫冷。②气喘痰鸣的病因病机是痰阻气壅，病位在肺胃。常例治法是治痰治气，治肺治胃。③陈、半、香、砂是常规用药，用后症状不减反增，兼见畏寒足冷，痰如浮沫，从祛邪药耗了点阳气，阳虚寒饮考虑。④治阳虚寒饮的常规治疗是用附子剂，比如真武汤加姜辛味、四逆汤加姜辛味。⑤真武汤证、四逆汤证应该见到少阴脉，本案的脉象是左脉沉涩，右脉缓大，不是少阴微细脉。⑥所以从中焦入手治，选用苓桂术甘汤通阳化阴，加附子兴阳破阴。⑦从中焦治没有见效，医家没有改弦易张从下焦治、肺肾同治、用干姜附子治，而是守中焦来治。⑧从脉象上看，脉“右大之形，仍然如昨”，说明从中焦治是对的，脾胃不足没有改善，所以在原方上重加白术。因为“左涩之脉，已转滑象”，左脉有起色，从偏虚的滞涩不通转为偏实的充盛流利，是“阴破阳回”之象，所以酌减兴阳破阴的附子。⑨关键时刻能坚持治疗理法，根据脉象坚持自己的判断，是临证高手。⑩患者久患喘息痰鸣，本次加重面赤足冷，坐起来都需要人扶，说明正气很虚。但是治疗前期并没有加人参，而是直接用苓桂术当汤去饮，加附子破阴，加白术健土制水。⑪处方的难处在于治疗上需要遵循“虚则补之，实则泻之”的原则，但在境界上需超越“虚则补之，实则泻之”。①陈皮、半夏、木香、砂仁都是芳香理气的产品，用多了导致气上奔。③摸到小腿凉，说明阳气已经衰微，阻滞得厉害，阳气到不了脚了。⑤药后左脉涩转滑，说明药有点用。右脉大，大脉主虚，大则病进。⑥厥冷不是下焦阳衰导致的，是饮邪导致的下焦厥冷，所以一直用附子。苓桂术甘汤出自《伤寒论》第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草（炙）各二两。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
①茯苓为君，桂枝为臣，苓、桂相配，通阳利水，主治阳虚水饮。②白术为佐，茯苓与白术搭配，健脾利水，主治脾虚饮停。③炙甘草为使，甘草与白术搭配，健脾和中；甘草与桂枝搭配，辛甘化阳。⑤值得注意的是本方证都有明显的正气虚，或跟素体有关或跟误伤正气有关，但是苓桂术甘汤的宗旨是祛邪不是扶正，如果误用或者早用补药，反而不见效。①如果加补气的人参或党参，去通阳的桂枝，方子就变成四君子汤，就从逐饮方变为补气方。②从四君子汤去利水的茯苓，加温中的干姜：人参、干姜、白术、炙甘草，就成为温补中焦的理中汤。③所以临证中不能轻易地去桂枝也不能过早加人参和干姜，因为四君子汤类方、理中汤类方治疗的都不是苓桂术甘汤证。饮邪和湿邪还是区别比较大的，痰和饮都是津液运步失常停聚而成，停津为饮，炼液成痰。稠浊者为痰，清稀者为饮。怎么分辨到底治的是痰还是饮，其实判断四治痰痊愈就是痰，治饮痊愈就是饮，这个结论是审证求因的结果，还真是没有想到。是不是苓桂术甘汤治饮，二陈汤治痰，真到底这么去用，临证中往往误判误治的不少。理论上说，饮证清稀，痰证粘稠。饮证苔水滑，痰证苔多腻；饮证脉多弦，痰证脉多滑。实际上，痰饮经常相合为病，并且还经常合上寒或热成为寒痰、寒饮、热痰、热饮，临证中需要观察细节，推理辨识。比如小青龙加石膏汤，是否需要加石膏？张仲景用小青龙加石膏汤治疗寒饮化热或者郁热证。李东垣在夏季用小青龙加石膏汤治疗寒饮，加石膏属‘‘随时用药”。也就是说有化热郁热的情况加石膏，在盛夏季节，不一定要辨出热象，但是盛夏季节只用小青龙不加石膏就很可能会化热。小青龙汤治饮是可以随时加减的，苓桂术甘汤治饮也是如此。《医学衷中参西录》：
①苓桂术甘汤，为治上焦停饮之神方。
②若三焦饮停偏阳虚，苓桂术甘汤合四逆汤加人参、威灵仙。
③治水肿小便不利，脉沉迟无力，自觉寒冷。苓桂术甘汤加干姜、人参、附子、威灵仙。
④人之水饮，非阳气不能宣通。上焦阳虚者，水饮停于膈上。中焦阳虚者，水饮停于脾胃。下焦阳虚者，水饮停于膀胱。
⑤水饮久蓄，渐渐会散于周身，导致体面四肢皆肿，或者腹胀满成臌胀，都可以用苓桂术甘汤治疗。⑥苓桂术甘汤助上焦之阳；加人参、干姜协同甘草助中焦之阳；加附子、人参协同桂枝助下焦之阳。三焦阳气通畅，水饮自宣通。①这里说苓桂术甘汤治上焦水饮，前面说的是苓桂术甘汤治疗中焦水，到底病位在哪里？②实际上苓桂术甘汤治疗中、上焦阳虚饮停。治疗中焦饮停，用茯苓、白术、甘草加桂枝；治疗上焦阳虚兼饮停，用桂枝甘草汤加茯苓、白术，一个方子，思路不同。邓某，女，45岁。2011年5月30日初诊。主诉头晕、目胀一周，伴见胃脘痞满，时有呃逆，大便2～3日一行，睡眠欠佳，精神欠佳，不喜饮，腰困。舌质淡暗，舌苔白滑，脉细弦。证属寒饮中阻、上逆。治以温中降逆化饮为法。方用苓桂术甘汤加减。处方：茯苓15g，桂枝9g，生白术12g，鸡内金12g，吴茱萸3g，枳实9g，炙甘草3g，生姜3片。3剂，水煎服。
2011年6月2日二诊：药后头晕减轻，呃逆减少，精神有好转。上方继服7剂。
2011年6月9日三诊：头晕已愈，胃脘无不适，尚有目胀、腰困、睡眠欠佳。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。证属肾元不足，气机失畅。治以行气化痰，补益肾元为法。方用温胆汤加减。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，杜仲15g，怀牛膝9g，蔓荆子9g，炙甘草3g。4剂，水煎服。药后睡眠好转，腰困、目胀不明显，停药。
【症状】头晕目胀，胃脘痞满、呃逆，大便 2-3 日一行，睡眠欠佳，精神欠佳，不喜饮，腰困。
①首诊症状：头晕伴胃痞、胃逆、苔滑、脉弦，辨为中焦饮停，寒饮上逆，方用苓桂术甘汤，加吴茱萸、生姜考虑脏寒，仿当归四逆加吴茱萸生姜汤；加枳实、鸡内金，消痞和胃。②三诊症状轻，不好辨证，顺接前两诊治中间，三诊仍然立足中焦，苔白，脉缓是中焦特征；腰困考虑肾气不足；睡眠欠佳、目胀考虑气津不畅。③没有明显的气血不调，没有饮证、实证，所以是从痰阻气滞来试治，用温胆汤调气化痰，兼和胃。加杜仲、牛膝益肾气、治腰痛；加蔓荆子升阳治目胀。①苓桂术甘汤如果去掉桂枝利水的作用就很差，包括五苓散中去掉桂枝变为四苓汤，利尿的作用也很差。②有热饮的时候不能直接用苓桂术甘汤，可以加一点凉的药，用 2、3 克肉桂反佐，取通关丸的意思，知柏滋肾，肉桂通关，效果挺好的。今天学习苓桂术甘汤，治疗中、上焦饮。饮邪重，脾胃虚但是不能早用人参、干姜的道理是，用了人参苓桂术甘汤的方向就从去饮转去补气，再用干姜就是理中汤，也不是治饮的方向。另外桂枝这里也不是解表的作用而是卫阳的作用，苓桂术甘汤去桂枝，去饮的效果就大打折扣。
