中医内科复习007痰饮

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《中医内科学》考研大纲：

（一）总论

结合中医基础理论、中医诊断学进行复习。

（二）各论

1.下列常见内科病证的概念、沿革、病因病机、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后、预防调摄和临证备要。

感冒、咳嗽、肺痈、肺胀、哮病、喘证、痰饮、血证、心悸、胸痹心痛、心衰、不寐、郁证、癫狂、痫病、痴呆、胃痛、痞满、呕吐、噎膈、泄泻、痢疾、便秘、腹痛、胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、水肿、淋证、癃闭、腰痛、关格、消渴、痹证、痿证、内伤发热、自汗盗汗、虚劳、厥证、颤证、阳痿、癭病、尿浊、反胃、早泄、癌病。

喘证

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位为主症的疾病。痰，古通“淡”，是指水一类可以“淡荡流动”的物质。饮也指水液，作为致病因素，则指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”“流饮”，实均指痰饮而言。痰饮有广义和狭义之分，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。饮停胃肠则为狭义的痰饮;饮流胁下则为悬饮;饮溢肢体则为溢饮;饮撑胸肺则为支饮。痰饮所涉及的临床病种广泛，表现复杂。西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等出现痰饮表现者属本病范畴，可参照本节辨证论治。

[历史沿革]

先秦《神农本草经》中有“留饮痰癖，大腹水肿”“胸中痰结”“留饮宿食”等记载。《黄帝内经》对“水饮”“溢饮”“积饮”等已有认识，该书对水液代谢生理、病理有全面论述，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，发生停饮之病。《素问·脉要精微论》云:“溢饮者渴暴多饮，而易人肌皮肠胃之外也。”这些都为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。汉代始有“痰饮”之称，东汉·张仲景《金匮要略》中有专篇论述，首次将广义痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，提出“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则，列有苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、小青龙汤等多个方剂，对后世医家影响巨大。隋唐至金元时期逐渐形成了以广义的痰为核心的痰饮病证体系。多以痰概饮或痰饮并提，同时保留了狭义痰饮概念。南梁·陶弘景《名医别录·上品》说旋覆花消“心胁痰水”，东晋·葛洪《肘后备急方·卷四》列“治胸膈上痰饮诸方”等。隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》论述了痰饮病因、证候、所生诸病及治疗原则。唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创制了治痰名方温胆汤。

宋·严用和《济生方·痰饮论治》中提出:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸府。”杨士瀛《仁斋直指方论》首次将痰饮分为“痰涎”和“水饮”，提出饮清稀而痰稠浊。元·朱丹溪《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”“痰夹瘀血，遂成窠囊”，首先倡导痰瘀同病。

明·张景岳《景岳全书·杂证谟》云:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。清·叶天士《临证指南医案》总结前人治疗痰饮病的经验，提出“外饮治脾，内饮治肾”之说。 

[病因病机]

外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等，引起肺、脾、肾功能失调，津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。

[辨证要点]

1.辨痰、悬、溢、支四饮 从病位而言，痰饮病在胃肠，悬饮病在胸胁，溢饮病在四肢，支饮病在肺脏。从临床表现来看，痰饮以脘痞、肠鸣、吐清诞为主;悬饮以胸胁不适、咳嗽时引起胸胁疼痛为特点;溢饮以四肢肿胀重痛为主症;支饮主要表现为咳逆倚息、短气不得卧。

2.辨虚实 痰饮为病，本虚标实，虚多实少。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。因饮为阴邪，易于闭遏阳气，常表现为阳虚阴盛之证候。又有偏于阳虚，或偏于阴盛饮聚，或阳虚与阴盛俱显之不同，此与患者平素正气的强弱有关。

3.辨寒热 本病临床所见以寒证居多，但也有郁久化热者。初起若有寒热见症，为夹表邪;饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞饮郁化热。

此外，还当注意区分痰饮是病理产物，还是导致当前病证的因素。一般而言，素有伏饮而发病者，是因饮而致病;先病而后出现痰饮者，是因病生饮。

[治疗原则]

痰饮的治疗当以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒易聚，得温则行，通过温阳以化气，则饮易化且水易行，饮随水散。此即《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则。具体治法，要根据表里虚实不同，灵活运用温清消补之法。如水饮壅盛者，应祛饮以治标;邪在表者，当温散发汗;在里者，应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之。如属邪实正虚，则当消补兼施;饮热相杂者，又当温清并用。

[分证论治]

1.痰饮：多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。

(1)脾阳虚弱

证机概要:脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。

治法:温脾化饮。

代表方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温阳化饮，健脾利水，后方止呕降逆，温胃蠲饮。

临床表现:胸胁支满，心下痞闷，胃中有水声，伴脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮人易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑

(2)饮留胃肠

证机概要:水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。

治法:攻下逐饮。

代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方化痰逐饮，散结通脉，后方涤饮泻热，前后分消。

临床表现:心下坚满或痛，自利，利后反快，或虽利，但心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，排便不畅，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。

2.悬饮：多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。

(1)邪犯胸肺

证机概要:邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。

治法:和解宣利。

代表方:柴枳半夏汤。

临床表现:咳痰胸痛，咳甚气急，伴寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，呼吸、转侧则疼痛加重，心下痞硬，舌苔薄白或黄，脉弦数。

(2)饮停胸胁

证机概要:饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。

治法:泻肺祛饮。

代表方:椒目瓜萎汤合十枣汤加减。前方泻肺降气，化痰逐饮，后方攻逐水饮。

临床表现:胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，伴咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。

(3)络气不和

证机概要:饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。

治法:理气和络。

代表方:香附旋覆花汤。

临床表现:胸胁疼痛，如灼如刺，伴胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌暗，苔薄，脉弦。

(4)阴虚内热

证机概要:饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。

治法:滋阴清热。

代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，后方泻肺清热，止咳平喘。

临床表现:咳呛时作，胸胁闷痛，咯吐少量黏痰，伴口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌偏红，少苔，脉稍数。

3.溢饮：多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患，或宿有痰饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒。若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。

3.表寒里饮

证机概要:肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。

治法:解表化饮。

代表方:小青龙汤。

临床表现:身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，伴恶寒无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。

4.支饮：多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。

(1)寒饮伏肺

证机概要:寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。

治法:宣肺化饮。

代表方:小青龙汤。

临床表现:咳逆喘满不得卧，伴痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞩动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

(2)脾肾阳虚

证机概要:支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。

治法:温脾补肾，以化水饮。

代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。前方温肾化气行水，后方温阳健脾利水。

临床表现:喘促动则为甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多胸闷，伴怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

[转归预后]

本病早期及时治疗，多能控制病情，预后良好。但若饮邪内伏或久留体内，正气不复，则其病多缠绵难愈，且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作，导致病势逐渐加重。

[预防调摄]

预防本病应在平时避免风寒湿冷，注意劳逸适度，增强体质，饮食宜清淡，忌肥甘、生冷，戒烟、酒。既病之后，尤其要注意防寒保暖，调畅情志，加强护理，避免病情反复或迁延，耗伤正气。

[临证备要]

1.扶正与祛邪相宜。

2.注意病证转化。

3.辨别痰的形质。

[古籍摘要]

《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》:“此论饮之所得，其来有五:有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。”

《证治要诀·停饮伏痰》:“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液，亦随气而顺矣。....·.病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名，且以治饮为先，饮消则诸证自愈。”

《赤水玄珠》:“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”《临证指南医案·痰饮》邹滋九按语:“总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中。水之清者，悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰......阳盛阴虚则水气凝而为痰，阴盛阳虚则水气溢而为饮。”

《医宗金鉴》:“稠浊为痰，阳之盛也;稀清为饮，阴之盛也。有痰无饮，当以凉药治之;有饮无痰，当以热药温之。若痰而兼饮者，此不可纯凉，又不可纯热，故当以温药和之可也。”

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