执医考研笔记|牙体缺损修复
- 2026-02-20 01:26:33
执医考研笔记|牙体缺损修复
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一、分论
1
全瓷冠
全瓷冠的优缺点
美学性能：
半透明性佳、层次感强，具有与天然牙相似的美学效果
某些种类可通过改变粘接剂颜色调节最终修复体色彩
生物相容性：
无金属结构，避免龈染、着色和金属过敏问题
在沟液、食物、药物等作用下不会产生腐蚀或变性
影像学优势：避免金属对磁共振成像等检查的影响
机械性能限制：
牙体预备要求高，预备量大于金属烤瓷冠（切端1.5-2mm，颈部0.8-1mm）
粘接技术复杂，技术敏感性高
适应症限制：不适用于已进行金属桩核修复或变色严重的基牙
全瓷冠的分类
按主要成分分类
微晶玻璃全瓷材料：
特点：美学性能最佳（透明度接近天然牙），机械强度最低
应用：前牙单冠、贴面、嵌体（含二氧化硅成分二硅酸锂）
子类：长石质陶瓷、白榴石增强长石质玻璃陶瓷等5种
氧化铝基全瓷材料：
特点：美学和机械强度均居中
应用：单冠嵌体、三单位前牙桥（不适用于多单位桥）
氧化锆基全瓷材料：
特点：机械强度最高，美学性能最差（近年有所改善）
应用：后牙单冠、多单位固定桥
按制作工艺分类
烧结类：传统工艺，存在气泡影响强度
改进工艺：
粉浆涂塑玻璃渗透：用蓝系玻璃填充孔隙
铸造类：通过液态瓷粉流动排气泡
热压铸：压力使结构更致密
电泳沉积：电荷引导颗粒致密排列
CAD/CAM技术：
优势：节省时间（可当天完成）
局限：精度和强度不如传统工艺
应用：前牙急诊美学修复
按外形结构分类
单层瓷结构：工艺简单但美观性有限
双层瓷结构：基底冠+饰面瓷，美观性更好
全瓷冠的制作工艺简介
常规粉浆涂塑：基础烧结工艺
玻璃渗透：提高材料密度
热压铸：进阶版铸造工艺
CAD/CAM：数字化快速制作
电泳沉积：电场辅助成型
全瓷冠临床修复注意事项
绝对禁忌：
髓角高的年轻恒牙
临床冠过短（<1mm）或过细
未矫正的深覆he/对刃he
未经治疗的牙髓/牙周病变
相对禁忌：
心理抗拒磨牙者
已做金属桩核修复的基牙
后牙区使用透明高但强度低的材料
预备要求：
厚度均匀（避免应力集中）
边缘设计：直角/浅凹肩台（0.8-1mm宽）
咬合接触区远离冠边缘
形成组牙功能he
牙体预备步骤
预备顺序：
切端/he面（1.5-2mm）
唇颊面（1-1.5mm）
邻面（≥1mm）
舌面（1-1.5mm）
颈缘（0.8-1mm）
关键数值：
前牙切端：玻璃基2mm，氧化铝/锆基1.5-2mm
后牙he面：>1mm
肩台宽度：0.8-1mm（龈上/平龈）
注意事项：
内线角圆钝
唇面边缘置于龈下
避免使用含丁香油的临时冠粘固剂
2）全瓷冠的试戴与粘接
全瓷冠的试戴
试色糊剂使用：必须使用与树脂水门汀配套的试色糊剂模拟粘固效果，发现色彩偏差时可通过选择不同颜色树脂水门汀调整
玻璃基类特殊处理：强度较低需轻柔戴入，禁止用力强行就位以防折裂，咬合调整需在粘固后进行
全瓷冠的粘接
粘接材料选择
首选水门汀：树脂类水门汀是最佳选择
1
粘接面处理流程
表面清洁：
超声清洁
压力蒸汽清洁
喷砂处理
表面粗化：
机械打磨
二次喷砂
酸蚀处理（氢氟酸）
激光处理
化学处理：
硅烷偶联剂处理
硅涂层处理
嵌体与部分冠
嵌体基本概念
定义：嵌入牙体内部恢复缺损形态功能的修复体
高嵌体特点：部分高于牙面，恢复咬合高度（覆盖牙尖）
分类依据：
覆盖范围：单面/双面/多面嵌体（MO/MOD/BOL等）
制作材料：金属/瓷/树脂嵌体
嵌体特点
五大优势：
精确恢复he面形态和咬合关系（口外制作优势）
优化邻接关系预防食物嵌塞（活动代型技术）
龈缘位置精确避免悬突（优于直接充填）
金合金嵌体耐腐蚀性强
瓷/树脂嵌体美观性好，收缩率低
适应证与禁忌证
核心标准：剩余牙体需能承受he力且提供足够固位
典型病例：
磨牙邻面缺损（图示病例）
前磨牙MOD缺损
禁忌情形：牙体薄弱有折裂风险时应选高嵌体
高嵌体专项
力学转换：将拉应力转为压应力，降低牙折风险
适用场景：
前磨牙MOD缺损
大面积he面缺损伴牙尖缺失
完整颊舌壁保留病例
鉴别要点：是否覆盖牙尖是区分普通嵌体的关键
牙体预备要点
基本要求：
彻底去腐（同牙体牙髓治疗标准）
避免倒凹（外展度≤6°）
金属嵌体需45°洞缘斜面
特殊处理：
近髓处垫平防刺激
点线角需圆钝防应力集中
鸠尾固位形设计
临床注意事项
夜磨牙患者处理：
增加预备量（2.2-2.3mm）
调he至轻咬无接触状态
建议佩戴he垫
部分冠选择原则：
虽提倡"能部分不全冠"，但临床少用
原因：边缘线长易致微渗漏，预备复杂
2. 嵌体与部分冠
1）嵌体
嵌体的种类
按覆盖牙面数目分类：
单面嵌体：如he面嵌体、颊面嵌体、邻嵌体等
双面嵌体：如MO嵌体（近中he嵌体）、DO嵌体（远中he嵌体）、LO嵌体（舌he嵌体）
多面嵌体：如MOD嵌体（邻he邻嵌体）、BOL嵌体（颊he舌嵌体）
按制作材料分类：
金属嵌体：金合金等，具有突出耐腐蚀性能
瓷嵌体：美观性好，硬度接近天然牙
树脂嵌体：主要用于临时修复，临床永久修复较少使用
临床选择原则：
临时修复首选树脂嵌体
永久修复首选瓷嵌体
金属烤瓷嵌体临床已较少使用
嵌体的适应证及临床注意事项
适应证
核心标准：
剩余牙体组织能耐受he力且提供足够固位
能用充填修复的缺损均可考虑嵌体修复
扩展适应证：
牙体缺损较大，充填治疗无法满足要求
需要恢复精确咬合关系和邻接关系
美观要求较高的修复需求
作为固定修复体的固位体使用
优缺点分析
优点：
恢复形态更精确：he面形态、邻接关系优于直接充填
边缘密合性好：可避免悬突，龈缘位置精确
机械性能优越：金合金耐腐蚀，瓷/树脂嵌体美观性好
长期稳定性佳：边缘收缩小，耐磨性强
缺点：
牙体预备量较大：需去除倒凹，比充填磨除更多牙体
边缘线较长：龋坏风险高于全冠修复
固位力有限：不适用于he力过大或有磨牙症患者
临床注意事项
特殊病例处理：
根管治疗后牙齿：慎用金属嵌体，可选瓷/树脂嵌体或高嵌体
深龋患牙：避免使用导热率高的金属嵌体
异种金属修复：可能产生微电流，建议非金属嵌体
材料选择原则：
小范围缺损：优先考虑充填修复
大范围缺损：根据抗力需求选择嵌体类型
美观区修复：瓷嵌体优于树脂嵌体
嵌体的特点
嵌体的优点
咬合关系恢复：相比充填修复，嵌体在口外制作能更精确恢复he面形态和咬合关系，操作时间充足利于成形。
邻接关系改善：通过活动代型技术可重建良好邻面外形，有效避免食物嵌塞问题。
边缘密合性：特别在邻面颈缘处，能获得比直接充填更精确的龈缘形态和边缘适合性，避免悬突形成。
机械性能优势：金合金嵌体耐腐蚀性强，长期维持边缘完整性；瓷/树脂嵌体较传统充填材料具有更佳的抗压强度、耐磨性和边缘稳定性。
美观性能：瓷嵌体和树脂嵌体与牙体粘接性能好，美观性优于树脂和玻璃离子充填体，且收缩性更小。
嵌体的缺点
牙体预备量：需去除倒凹导致比充填修复磨除更多牙体组织，小范围缺损应首选充填修复。
边缘线风险：与全冠相比边缘线更长（呈复杂折线形），龋坏风险更高，龋易感者宜选全冠。
固位力局限：仅依赖粘接固位和有限侧壁固位，无辅助固位形，he力过大或有磨牙症患者慎用。
牙体保护不足：对薄壁弱尖无保护作用，可能产生侧向应力，这点与高嵌体/全冠形成对比。
嵌体的临床注意事项
根管治疗后修复：抗折性能差的牙体应避免嵌体（尤其金属嵌体），小缺损可选瓷/树脂嵌体，大缺损考虑高嵌体或全冠。
金属嵌体限制：高导热性不适用于深龋；异种金属修复体间可能产生微电流，导致电化学腐蚀或牙髓刺激，建议选用非金属嵌体。
适应症选择：需综合评估缺损范围、龋易感性、咬合力等因素，注意嵌体与充填修复、全冠修复的适应证差异。
嵌体的牙体预备
基本预备要求
腐质处理：需彻底去除感染坏死的牙体组织；脱矿层抗力不足原则上也应去除，但为避免露髓可适量保留。
洞形预备：与直接充填不同，需特别注意：
倒凹处理：必须完全去除倒凹，保证所有轴壁平行（外展度不超过6°），确保单一就位道。
洞缘斜面：金属嵌体需制备45°斜面，而瓷/树脂嵌体因材料脆性需采用对接边缘。
洞缘斜面的关键差异
金属嵌体斜面目的：
保护釉质：去除无支持釉质边缘，由金属覆盖防止折裂。
减少微渗漏：避免合金铸造收缩导致的边缘缝隙。
避开咬合：通过斜面调整边缘位置，避开咬合接触点。
非金属嵌体限制：瓷/树脂嵌体因抗折强度差，需保持边缘厚度，禁止制备斜面。
辅助固位形的特殊设计
龈向就位嵌体：需增加邻面片切面、鸠尾、沟形等辅助固位形。
鸠尾结构差异：直接充填采用上小下大梯形增加固位，而嵌体需预备上大下小梯形（聚合度2-5°）以保证就位。
金属邻he面嵌体操作要点
he面预备：
定深：缺损区用球钻去腐，裂钻形成2mm定深隧道；无缺损时在窝沟区避开咬合点1mm处定深。
扩展成形：保证颊舌壁厚度≥2mm，髓壁近髓时需垫平，所有点线角圆钝避免应力集中。
邻面预备：形成箱形时需避开邻牙，龈壁宽度1mm，边缘位于自洁区。
瓷嵌体与金属嵌体的核心区别
洞壁外展度：需增大以利就位（对比金属嵌体的6°限制）。
边缘处理：禁止洞缘斜面和邻面片切，保证瓷层足够厚度。
抗折设计：鸠尾峡适当加宽，所有点线角更圆滑。
例题：嵌体预备原则辨析题
考点：金属/瓷嵌体洞缘斜面的适应证差异。
易错点：混淆外展度与倒凹的关系（外展≠倒凹，内收才会产生倒凹）。
答案：瓷嵌体不制备斜面因其脆性需要边缘厚度支持。
高嵌体
高嵌体的定义与适用情况
定义：覆盖he面的嵌体称为高嵌体(onlay)，可将牙壁受力从拉应力改为压应力，降低牙折风险。
适用情况：
后牙多面嵌体（特别是前磨牙MOD嵌体）
he面大范围缺损（如牙尖缺损）需恢复咬合
有完整颊舌壁可保留者
力学优势：传统MOD嵌体产生拉应力，而MOD高嵌体将应力转化为压应力（图示对比）
高嵌体的牙体预备
预备步骤：
he面空间：功能尖磨除1.5mm，非功能尖1mm，预备功能尖外斜面
功能尖肩台：轴壁高度随覆he深度调整，形成1mm宽肩台
洞形要求：轴壁外展度≤6°，小龋洞用水门汀填平
边缘处理：所有边缘预备0.5-0.7mm连续短斜面
特殊处理：与全冠预备结合，需均匀磨出牙尖形态
瓷高嵌体与金属高嵌体的区别
预备差异：
外展度：瓷嵌体15°-20°（金属嵌体≤6°）
边缘形式：瓷嵌体采用对接边缘（金属嵌体做短斜面）
厚度要求：二硅酸锂单层瓷厚度≥1mm
倒凹处理：局部倒凹可用玻璃离子/树脂填平
粘接注意：近髓处禁用酚类暂封材料，避免影响树脂粘接
暂时嵌体与嵌体的制作
暂时嵌体功能：
保护活髓
维持修复间隙（尤其邻面/he面形态丧失时）
制作技术：
瓷嵌体：热压铸瓷/CAD/CAM切削
金属嵌体：失蜡铸造/CAD/CAM
嵌体的试戴与粘固
试戴要点：
被动就位（禁用暴力）
检查边缘密合度、邻接关系（牙线测试）
咬合纸验证正中/非正中咬合
粘固差异：
金属嵌体：75%乙醇清洁+玻璃离子/聚羧酸水门汀
瓷嵌体：4%氢氟酸酸蚀+树脂粘接剂
嵌体与充填体的区别
核心差异：
固位方式：充填体靠倒凹，嵌体靠粘接/摩擦力
制作场所：充填体口内直接完成，嵌体需口外制作
形态成型：充填体可塑性更强
完全就位标准：
龈边缘达设计位置
无翘动现象
咬合基本良好
部分冠
定义：覆盖部分牙冠表面的固定修复体，临床使用率较低
覆盖特点：
前牙：不覆盖唇面
上颌后牙：暴露颊面全部或部分
下颌后牙：根据情况暴露舌面或不覆盖远中面
临床地位：重要性低于全冠和嵌体，仅个别院校会考察
部分冠的分类
按覆盖范围：
前牙3/4冠、后牙3/4冠
按材料：
金属部分冠
非金属部分冠
改良型：可取消切端沟、用针道替代轴沟等，需选用高强度合金
部分冠适应症及临床注意事项
适应症：
牙体缺损需修复但不符合嵌体适应证
至少保留一个完整牙面（多为唇颊面）且不影响固位
需最小化牙体预备量时
优势：
磨除牙体组织较少
美观性优于全冠（保留天然牙面）
劣势：
边缘线长导致微渗漏风险高
预备难度大（需处理复杂边缘形态）
固位力弱于全冠
禁忌：
龋坏率高的患牙（因边缘线长）
固定桥固位体时仅适用于短跨度修复（三单位桥）
牙体预备要点
前牙3/4冠预备
基本原则：避免暴露切缘与近远中金属边缘
关键步骤：
舌面：均匀磨除
切缘：仅预备舌侧部分，磨除形成平面
邻面轴沟：深度，距边缘以上
切端沟：深×宽，连接邻轴沟
改良型：可取消切端沟，用长、粗的针道替代轴沟
后牙3/4冠预备
he面预备：保持外形，磨除，颊面不超过
轴沟要求：深度，前磨牙需形成直角舌侧壁
he面沟：形成V形连接沟以增强边缘强度
边缘处理：形成连续无角肩台，避免悬釉
后牙部分冠预备技术
1）3/4冠牙体预备
he面预备：
磨除量：保持1~1.5mm间隙，颊面不超过0.5mm
关键点：特别注意功能尖斜面的磨除量控制
邻面轴沟：
定位：肩台上方0.5mm处
尺寸要求：深度，前磨牙需形成直角舌侧壁
he面沟：
作用：形成V形边缘增力环
位置：连接两侧轴沟于颊尖舌斜面
2）边缘线特点
部分冠vs全冠：
几何特征：部分冠需在近/远中面形成上升下降的附加边缘线
临床意义：暴露颊面天然形态时，边缘线长度显著多于全冠
预备原则：
选择性磨除：仅预备舌侧，保持颊面完整天然形态
终止位置：边缘线止于舌侧，避免颊面破坏
修复体选择策略
1）缺损程度分级修复
小缺损：
首选充填修复
进阶选择：嵌体修复（更高精度）
中缺损：
全冠修复为标准方案
部分冠适用于颊面完好的特殊病例
大缺损：
根管治疗后采用桩核冠修复
需评估剩余牙体组织量
2）解剖结构识别
牙本质肩领：
定位：剩余牙体组织最冠方的1-2mm牙本质环
功能：增强修复体机械固位
金属领圈：
特征：金属烤瓷冠边缘的金属暴露带
差异：与牙本质肩领存在材质和位置的本质区别
二、桩核冠
1. 桩核冠的组成
1）桩核冠的定义
基本概念：当剩余牙体组织高度不足（龈高度<1.5mm或轴壁厚度<1mm）时，通过桩核为全冠提供固位形的修复方式。
结构分类：
三体结构：桩、核、冠分离
二体结构：桩核一体+冠
一体结构：桩核冠整体铸造
临床考量：需根据缺损程度选择结构类型，重度缺损需谨慎选择金属桩避免根折。
2）桩的功能与分类
核心功能：
固位：通过摩擦力/粘接力固定于根管
应力传导：改变应力分布方向（沿牙长轴传递）
材料分类：
纤维桩：
类型：碳纤维/石英纤维/玻璃纤维（后两者常用）
优点：弹性模量接近牙本质（），根折风险低
缺点：强度较低（），易发生桩体折断
金属桩：
制作工艺：铸造（桩核一体）或预成（带螺纹）
优点：高强度（钴铬合金）
缺点：弹性模量过高（），MRI干扰
陶瓷桩：
类型：CAD/CAM切削或预成氧化锆
特点：美观但硬度高（），前牙专用
材料选择原则：
缺损程度：轻度→纤维桩，中度→金属桩，重度需谨慎
弹性模量匹配：接近牙本质（）为佳
经济考量：纤维桩修复成本（￥3000-5000）显著低于种植（￥10000+）
3）核的构成与材料
功能定位：连接桩与冠的过渡结构，需与剩余牙体共同形成预备形
材料体系：
复合树脂核：配合纤维桩使用，粘接强度
全瓷核：用于前牙美学区，透光性佳
铸造金属核：与金属桩一体铸造，强度
4）冠的材料选择
匹配原则：
金属核必须选用遮色冠（如金属烤瓷冠）
前牙优先考虑全瓷冠（透光率）
后牙可选用金属冠（抗压强度）
临床决策树：
2. 桩核冠的适应证及临床注意事项
1）桩核冠的适应证
中度缺损适应症：临床牙冠中度以上缺损（2-4个壁缺损），剩余牙体无足够固位条件，无法通过直接充填提供冠修复体固位力时适用。相比全冠修复，桩核冠适用于更大范围的缺损。
龈下缺损处理：临床牙冠重度缺损达龈下时，需评估牙根长度。通过冠延长术或正畸牵引暴露断面以下至少1.5mm根面高度（磨牙需避免根分叉暴露）方可修复。
错位牙矫正替代：对于非正畸适应证的错位/扭转牙，可通过桩核改变牙冠方向（但需注意会产生不良侧向力，仅限特殊病例如固定桥基牙就位道调整时使用）。
固位形不良处理：当畸形牙直接预备固位形不良（如聚合度过大、下颌牙舌倾严重时），可通过桩核改善固位。
治疗前提条件：患牙必须完成完善的根管治疗，根管充填密实，根尖封闭良好，原有根尖周炎症得到控制。
2）桩核冠的临床注意事项
预后告知义务：对于缺损范围过大（3-4个轴壁缺损）或龈下缺损无法通过手术获得足够生物学宽度的患牙，需明确告知患者修复预后不良。
解剖形态评估：
牙根短小（牙根吸收或牙周萎缩导致冠根比异常）
根管弯曲（导致桩道过短）
上述情况需谨慎选择桩核修复
根管治疗要求：
绝对禁忌：未完善根管治疗（欠充填/充填不密实导致根尖封闭不良）
相对禁忌：根尖阴影过大或瘘管未消退者，需待治疗效果明确后再修复
年轻恒牙处理：
根尖未闭合者：优先保存活髓诱导根尖成形
根尖已闭合但髓腔大者：因管壁薄、继发牙本质少（根管常超过根径1/3），根管治疗后牙体变脆，存在根折风险
3. 桩核冠的设计
1）桩核冠的固位形与抗力形的要求
根尖封闭保留：根尖区必须保留至少5mm根充物，确保根尖封闭完整性。
冠高比例要求：桩长度不应短于临床牙冠高度（）。
骨内桩长度：骨内桩长度应不少于骨内根长度的1/2（）。
理想长度标准：条件允许时，桩长应达到根长的2/3-3/4为最佳。
临床平衡原则：需在桩的固位力与根尖封闭保护之间取得平衡，过短导致固位不良，过长破坏根尖封闭。
