传染病学 登革热-期末复习系列

范围：登革热。理论范围包括病原学与流行病学、发病机制与病理改变、临床分期与重症登革热、实验室检查与诊断、鉴别诊断、隔离治疗与预防。

目录

• 一、概述与病原学• 二、流行病学• 三、发病机制与病理• 四、临床分期与重症登革热• 五、实验室检查与诊断• 六、鉴别诊断• 七、隔离、治疗与预防• 八、速记整理

一、概述与病原学

定义：登革热（dengue fever，DF）是由登革病毒（dengue virus，DV）引起、经伊蚊传播的急性传染病，属乙类传染病。

七个临床特征：突起发热、头痛、全身肌肉骨关节痛、极度疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少。

全球负担：全球约 25 亿（2/5） 人口受威胁；每年约 5000 万 人感染；需住院的登革出血热（dengue hemorrhagic fever，DHF）约 50 万，大部分为儿童；DHF 病死率至少 2.5%；在热带传染病中仅次于疟疾。4 型登革病毒均在我国流行过。

病原学

• 分类：黄病毒科黄病毒属，B 组虫媒病毒。• 核酸：单链正股 RNA。• 血清型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 四型。• 交叉反应：型间及与其他黄病毒属病毒间均有交叉反应。• 抵抗力：耐寒不耐热。• 形态：多层次、足球状结构。

灭活条件：50 ℃ 30 min 或 100 ℃ 2 min 可灭活；不耐酸；紫外线、洗涤剂可灭活。

简况：1779 年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，当时称“关节热”“骨折热”；1869 年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。主要在热带、亚热带流行，东南亚呈地方性流行。

二、流行病学

三个环节

• 传染源：患者和隐性感染者。• 传播媒介：伊蚊：白纹伊蚊、埃及伊蚊。• 传播途径：带病毒蚊叮咬，病毒经蚊唾液进入血液。

传染源：患者和隐性感染者。病者在起病前 6～18 h 至病后 3 d 内被蚊叮咬，即可将病毒传给蚊。

传播媒介：白纹伊蚊分布于广东、广西；埃及伊蚊分布于海南、东南亚。白纹伊蚊胸背及足有白色环纹，是我国南方主要传播媒介。

白纹伊蚊：胸背及足有白色环纹，是我国南方主要传播媒介

易感性与免疫：新流行区普遍易感；地方性流行区以儿童为主。同型免疫长期，异型免疫仅 1 年；对其他黄病毒属成员有交叉免疫。二次异型感染更易重症。

潜伏期：3～15 天，多为 5～8 天，平均 7 天。

流行特征

• 地理分布：北纬 25° 至南纬 25° 的热带、亚热带；东南亚、太平洋岛屿、加勒比海；我国广东、海南、广西、台湾、香港、澳门。• 季节性：夏秋季、雨水多，5～11 月，隔年发病升高。• 流行方式：由市镇向农村蔓延，可远距离扩散。• 年龄：地方性流行区儿童为主，新流行区普遍易感。• 性别：DF 流行期无差别；DHF 流行期女＞男。• 周期性：与气温、湿度、伊蚊、人群免疫及社会条件有关，不规则。

影响流行的因素：气温、湿度、伊蚊密度、人群免疫状况及社会条件；人口流动和交通可促使远距离扩散。

我国流行情况

• 1873 年厦门首次发生流行。• 1978 年广东佛山、广州发生中等程度流行；1980 年最严重。• 千禧年后 4 次流行：2002 年接近千例（Ⅰ型）、2006 年小流行、2014 年广东暴发、2024 年约 1.1 万例。• 2014 年广东 20 个地级市累计报告 45171 例（广州 37354 例、佛山 3542 例）；累计住院 19010 例，治愈出院 18949 例；死亡 6 例（广州 5 例、佛山 1 例）。

三、发病机制与病理

基本过程：登革病毒 → 伊蚊叮咬 → 人体 → 内皮细胞和单核-巨噬细胞增殖 → 血循环（病毒血症）→ 定位 → 再次释放 → 临床症状。

四条损伤通路

• 抗体促进病毒在细胞内复制，并形成免疫复合物激活补体系统 → 血管通透性增加。• T 细胞激活，释放细胞因子（IL-2、IFN-γ）→ 免疫损伤。• 抑制骨髓白细胞和血小板系统 → 白细胞、血小板减少，出血倾向。• 全身微小血管损伤 → 出血倾向及蛋白渗出。

机制解释

• 病毒先感染免疫细胞与内皮细胞，再通过抗体、补体和细胞因子放大损伤，不是直接破坏血管。• 抗体促进病毒复制解释二次异型感染更易重症。• 骨髓抑制解释白细胞、血小板下降与出血倾向。• 血管通透性增加是极期血浆渗漏、HCT 升高和休克的共同基础。

机制与临床的对应

• 病毒血症：突起高热、三痛、三红。• 血管通透性增加：极期血浆渗漏、HCT 升高、休克。• 骨髓白细胞、血小板抑制：白细胞减少、血小板减少。• 微小血管损伤：皮疹、皮下及粘膜出血。• 补体与细胞因子风暴：重症、DSS。

病理改变

• 肝、肾、心和脑的退行性变。• 心内膜、心包、胸膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度出血。• 皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润。• 重症：肝小叶中央坏死及淤胆、小叶性肺炎、肺小脓肿。• 脑型：蛛网膜下腔及脑实质灶性出血、脑水肿及脑软化。

分类与分期

• WHO 分类：登革热；重症登革热（无休克的重症登革热、登革休克综合征 DSS）。• 旧称：登革出血热（DHF）、登革休克综合征（DSS）。• 分期：急性发热期、极期、恢复期。

四、临床分期与重症登革热

典型登革热分期：急性发热期、极期、恢复期。极期是血浆渗漏和病情加重的阶段，热退前后 24 h 风险最高。

急性发热期（2～7 天）

发热

• 起病急，畏寒、高热，热型呈马鞍热或双峰热。• “三痛”：头痛、眼痛、骨关节及肌肉痛。• “三红”：颜面、颈、胸背潮红。• 极度疲乏，伴消化道症状。

马鞍热与双峰热：发热数日后短暂退热、再升高，热型形似马鞍；双峰热机制相同，提示病毒血症反复。

皮疹

• 第 3～6 天出现，以颜面、四肢为著，常自躯干开始。• 经典表现为充血出血性皮疹＋“皮岛”。• 瘙痒，不脱屑，持续 3～4 天。

典型皮疹：弥漫充血性红斑中散在正常肤色“皮岛”

“皮岛”：弥漫潮红皮疹中散在的正常肤色小岛，是登革热的特征性皮疹描述。

出血

• 25%～50% 病例有不同程度或不同部位出血。• 皮下出血、牙龈出血、鼻出血。• 束臂试验阳性：袖带加压后前臂出现瘀点。

皮下大片瘀斑：登革热出血表现

淋巴结肿大：多为全身浅表淋巴结轻度肿大。

极期（3～8 天）

• 高热不退，或热退后病情反而加重。• 毛细血管通透性增加 → 血浆渗漏：球结膜水肿、浆膜腔积液。• 血细胞比容（HCT）升高，提示血液浓缩。• 注意休克和严重出血；腹部剧痛、持续呕吐应引起重视。

恢复期

热退、症状缓解，皮疹消退且不脱屑，乏力可持续数周。

重症登革热

• 定义：登革热的严重类型，多见于儿童。• 临床特征：发热、出血、休克、血液浓缩、血小板减少、肝大。• 诊断要点：①病程第 2～5 日有典型登革热表现；②热退前后 24 h 病情突然加重；③皮肤粘膜出血、多器官出血、束臂试验阳性；④部分病例出现休克；⑤血小板减少同时伴血液浓缩。• 历史：1950 年泰国首先发生，以后东南亚、太平洋岛屿相继发生；1985 年海南省。

分类口径：仅有出血为重症登革热；出血＋休克为登革出血热（DHF）。

登革休克综合征（DSS）：重症登革热＋休克，预后不良。

病程时间轴

• 发热初期：突起高热、三痛、三红、乏力。• 第 3～6 天：皮疹出现、出血倾向、淋巴结肿大。• 第 3～8 天（极期）：热退后加重、血浆渗漏、HCT 升高。• 热退前后 24 h：最危险，警惕休克与大量出血。• 热退后：恢复期，皮疹消退，乏力持续。

重症预警信号

• 腹部剧痛、持续呕吐：极期血浆渗漏。• 热退后病情加重：典型危险窗口。• 牙龈出血、鼻衄、黑便：出血进展。• 嗜睡、烦躁：休克或脑型。• 少尿、浆膜腔积液：休克或血浆渗漏加重。

五、实验室检查与诊断

实验室检查

• 血常规：白细胞↓↓、血小板↓。• 重症血象：淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多。• 血液浓缩：HCT 增加 20% 以上。• 特异性 IgM：发病后 5 天阳性率 80%，10～20 天 99%，一般维持 2～3 个月。• 特异性 IgG：阳性；恢复期较急性期有 4 倍及 4 倍以上增高。• 病毒分离：急性期血清、脑脊液（发病 5 日内）。• 核酸检测：RT-PCR。• 抗原检测：病毒抗原检测。

IgM 的判读

• 病程 5 天内 IgM 阴性不能排除，需在 10～20 天复查。• IgM 一般维持 2～3 个月，阳性提示近期感染。• 恢复期 IgG 较急性期 4 倍及 4 倍以上增高，是确诊依据之一。

标本与时机：病毒分离取急性期血清或脑脊液，发病 5 日内；核酸检测用 RT-PCR；抗体检测注意 5 天内阴性不能排除，10～20 天复查。

并发症

• 急性血管内溶血：最常见，占 1%，见于 G-6-PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）缺乏者。• 心肌炎。• 精神神经异常。• 肝肾损害。• 眼部病变。

诊断标准

• 临床诊断：流行病学史＋临床表现＋典型血常规检查＋单份血清特异性 IgM 或 IgG 抗体阳性。• 实验室确诊：临床诊断病例＋以下任何 1 项：分离出登革病毒；恢复期 IgG 抗体比急性期有 4 倍及 4 倍以上增高；RT-PCR 检出登革病毒基因序列。• 重症登革热：典型登革热临床表现＋多器官较大量出血＋肝肿大＋血小板 ≤100×10⁹/L＋HCT 增加 20% 以上。• 登革休克综合征：重症登革热＋休克。

临床诊断与实验室确诊的区别：临床诊断依靠流行病学史、临床表现、典型血常规和单份抗体阳性；实验室确诊必须有病毒学证据，或恢复期 IgG 较急性期 4 倍及 4 倍以上增高。

诊断流程

• ① 问：疫区居住或旅行史、蚊虫叮咬史、周围病例。• ② 查：发热、三痛三红、皮疹、出血、肝大。• ③ 验：血常规看白细胞、血小板、HCT。• ④ 定：抗体、核酸或病毒分离确诊，并评估是否重症。

诊断思路：流行病学、临床表现、实验室检查，三者缺一不可。白细胞与血小板同步下降是实用的初筛线索；HCT 上升伴血小板下降提示进入极期。

预后

• 普通登革热预后良好，病死率 3/10000；多死于中枢性呼吸衰竭。• 重症登革热病死率 1%～5%。• 登革休克综合征预后不良。

六、鉴别诊断

需鉴别的疾病：流感、麻疹、钩体病、流行性出血热、药物疹、疟疾。

登革热

• 发热：突发高热，持续 2～7 天，发热期较长。• 关节：头痛、眼眶痛、全身骨骼关节肌肉痛，疼痛关节不伴红肿。• 皮疹：第 3～6 天出现，四肢针尖样出血点或融合成片红斑疹。• 出血：常见，牙龈出血、鼻衄，严重者休克。• 并发症：出血、休克。• 实验室：血小板减少、血液浓缩。

基孔肯雅热

• 发热：常达 39 ℃ 以上，发热期 2～5 天，常 2～3 天退热。• 关节：手、腕、膝、踝等关节红肿剧痛，出现早，可持续数月。• 皮疹：第 2～5 天出现，面部或四肢伸展侧，斑丘疹或紫癜，疹间皮肤正常，部分瘙痒。• 出血：罕见。• 并发症：慢性关节炎。• 实验室：淋巴细胞减少。

寨卡病毒病

• 发热：低热或正常体温。• 关节：轻度关节痛。• 皮疹：斑丘疹伴瘙痒。• 出血：无。• 并发症：格林-巴利综合征、小头畸形。• 实验室：非特异性改变。

基孔肯雅热的临床特点：突然起病发热，通常持续 2～3 天后退热，3～5 天恢复正常；关节疼痛最典型，与发热同时出现、发展迅速，主要累及手、腕、踝、趾等小关节，常有关节肿胀，多为游走性；发热期较短，关节痛更明显且持续更长，出血倾向较轻；皮疹多在发病后 2～5 天，见于躯干、四肢伸展侧、手掌和足底，为斑丘疹或紫癜，疹间皮肤正常，部分伴瘙痒。

三者关键区别

• 发热：登革热高热且持续 2～7 天；基孔肯雅热多为 2～5 天；寨卡多为低热或正常体温。• 关节：登革热骨关节肌肉痛但不红肿；基孔肯雅热小关节红肿剧痛、持续数月；寨卡仅轻度关节痛。• 出血：登革热常见，严重者休克；基孔肯雅热罕见；寨卡无出血。• 并发症：登革热以出血、休克为主；基孔肯雅热以慢性关节炎为主；寨卡以格林-巴利综合征、小头畸形为主。

七、隔离、治疗与预防

隔离

• 患者：立即收入隔离病房（或负压病房），限制活动范围。• 病房：彻底灭蚊，门窗加装纱窗并使用蚊帐。• 医护：进入隔离病房须穿戴个人防护装备。

隔离的目的是阻断“患者→蚊→他人”循环，防蚊比防人更重要。

治疗原则：无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。

一般与对症治疗

• 高热：物理降温，慎用退热药；可用对乙酰氨基酚。• 脱水：及时补液，但不滥用。• 严重毒血症：肾上腺皮质激素。• 出血：止血药，输新鲜血。• 脑型：脱水、激素。• 关节疼痛明显：非甾体抗炎药（阿司匹林除外）。

• 避免使用阿司匹林等可能增加出血风险的药物。• 卧床休息，补充水分；密切观察，出现脑炎、心肌炎等及时会诊并转 ICU。• 抗病毒：利巴韦林，疗效不确切。

重症治疗

• 补液原则：保持组织细胞灌注，避免过量。• 抗休克原则：监护、液体复苏、血管活性药物。• 出血的治疗：按部位与程度处理，必要时输血。• 监测生命体征、HCT、尿量和出血倾向；补液后 HCT 下降、血压稳定，提示治疗有效。

病情观察：观察意识状态、出血倾向、尿量和浆膜腔积液变化；出现脑炎、心肌炎、持续休克及时会诊并转 ICU。

预防

• 控制传染源：早发现、早隔离、早报告。• 切断传播途径：防蚊灭蚊。• 提高人群免疫力：疫苗（2015 年 12 月）首先在墨西哥使用。

八、速记整理

必记数字

• 血清型：Ⅰ～Ⅳ 共 4 型。• 全球负担：受威胁 25 亿（2/5）；年感染 5000 万；DHF 50 万；DHF 病死率至少 2.5%。• 潜伏期：3～15 天，多 5～8 天，平均 7 天。• 急性发热期：2～7 天；极期 3～8 天。• 皮疹：第 3～6 天出现，持续 3～4 天，不脱屑。• 出血比例：25%～50%。• 血液浓缩：HCT 增加 20% 以上。• 重症血小板：≤100×10⁹/L。• IgM：5 天阳性率 80%，10～20 天 99%，维持 2～3 个月。• 病毒分离：发病 5 日内。• IgG：恢复期较急性期 4 倍及 4 倍以上增高。• 病死率：普通 3/10000；重症 1%～5%。• 急性血管内溶血：最常见，占 1%，见于 G-6-PD 缺乏者。• 2014 年广东：45171 例，死亡 6 例。• 疫苗：2015 年 12 月在墨西哥首次使用。• 灭活：50 ℃ 30 min 或 100 ℃ 2 min。• 传染期：起病前 6～18 h 至病后 3 d。• 重症诊断：病程第 2～5 日；热退前后 24 h 突然加重。

易混辨析

• 重症登革热 vs 登革出血热 vs DSS：仅有出血为重症登革热；出血＋休克为登革出血热；DSS＝重症登革热＋休克。• 普通登革热 vs 重症登革热：普通型以发热、皮疹、出血为主；重症型出现休克、血液浓缩、血小板减少、肝大。• 登革热 vs 基孔肯雅热：登革热骨关节痛不红肿、出血常见；基孔肯雅热小关节红肿剧痛、可持续数月，出血罕见。• 登革热 vs 寨卡：登革热高热＋出血＋休克；寨卡低热、无出血，可致小头畸形、格林-巴利综合征。• 同型免疫 vs 异型免疫：同型长期，异型仅 1 年；二次异型感染更易重症。• IgM vs IgG：IgM 用于早期诊断，5 天阳性率 80%；IgG 恢复期 4 倍升高用于确诊。• HCT vs PLT：HCT 增加 20% 提示血液浓缩；PLT ≤100×10⁹/L 是重症诊断条件之一。• 急性发热期 vs 极期：急性发热期以高热、三痛三红、皮疹为主；极期以血浆渗漏、HCT 升高、休克为主。• 热退后好转 vs 热退后加重：恢复期热退后症状缓解；极期可在热退前后 24 h 突然加重。• 马鞍热 vs 双峰热：均为发热数日后短暂退热再升高，机制相同。• 皮岛 vs 出血点：皮岛是弥漫潮红中的正常肤色小岛；出血点是针尖样出血。• 对乙酰氨基酚 vs 阿司匹林：高热可用对乙酰氨基酚；禁用阿司匹林。• 出血 vs 休克：出血常见于 25%～50% 病例；出现休克提示重症或 DSS。• 白细胞 vs 血小板：白细胞与血小板可同时下降；白细胞减少是临床特征之一，血小板减少是重症诊断条件之一。• 临床诊断 vs 实验室确诊：临床诊断靠流行病学、临床、血常规和单份抗体；实验室确诊必须有病毒学证据或 IgG 4 倍升高。• 补液不足 vs 补液过量：补液不足加重休克；补液过量加重浆膜腔积液，原则是保持组织灌注。

简答题

1. 简述登革热的临床特征。突起发热、头痛、全身肌肉骨关节痛、极度疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少。

2. 登革病毒有哪些血清型？免疫特点是什么？Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 四型。同型免疫长期，异型免疫仅 1 年；对其他黄病毒属成员有交叉免疫；二次异型感染更易重症。

3. 简述登革热流行病学的三个环节。传染源为患者和隐性感染者；传播媒介为伊蚊，白纹伊蚊见于广东、广西，埃及伊蚊见于海南、东南亚；传播途径为带病毒蚊叮咬，病毒经蚊唾液进入血液。

4. 登革热分哪三期？各期时间与主要表现是什么？急性发热期 2～7 天，表现为突起高热、三痛、三红、皮疹、出血、淋巴结肿大；极期 3～8 天，表现为热退后加重、血浆渗漏、HCT 升高、休克和严重出血；恢复期热退、症状缓解，皮疹消退且不脱屑，乏力可持续数周。

5. 重症登革热的诊断要点有哪些？病程第 2～5 日有典型登革热表现；热退前后 24 h 病情突然加重；皮肤粘膜出血、多器官出血、束臂试验阳性；部分病例出现休克；血小板减少同时伴血液浓缩。诊断标准还包括多器官较大量出血、肝大、PLT ≤100×10⁹/L、HCT 增加 20% 以上。

6. 登革热的实验室检查有哪些关键点？白细胞和血小板减少；HCT 增加 20% 以上提示血液浓缩；特异性 IgM 发病后 5 天阳性率 80%，10～20 天 99%；恢复期 IgG 较急性期 4 倍及 4 倍以上增高；发病 5 日内可做病毒分离；RT-PCR 检测病毒核酸。

7. 登革热与基孔肯雅热如何鉴别？登革热高热持续 2～7 天，骨关节肌肉痛但不红肿，出血常见，可有休克；基孔肯雅热发热多为 2～5 天，小关节红肿剧痛、出现早、可持续数月，出血罕见，慢性关节炎常见。

8. 登革热的治疗原则是什么？无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。高热物理降温、慎用退热药，可用对乙酰氨基酚；及时补液但不滥用；出血用止血药、输新鲜血；重症保持组织灌注、液体复苏、血管活性药物；禁用阿司匹林。

9. 登革热的预防措施有哪些？控制传染源：早发现、早隔离、早报告；切断传播途径：防蚊灭蚊；提高人群免疫力：接种疫苗。2015 年 12 月疫苗首先在墨西哥使用。

10. 登革热常见并发症与预后如何？急性血管内溶血最常见，占 1%，见于 G-6-PD 缺乏者；还可有心肌炎、精神神经异常、肝肾损害、眼部病变。普通登革热病死率 3/10000，多死于中枢性呼吸衰竭；重症登革热病死率 1%～5%；DSS 预后不良。

11. 简述登革热皮疹的特点。第 3～6 天出现，以颜面、四肢为著，常自躯干开始；典型为充血出血性皮疹伴“皮岛”；瘙痒、不脱屑，持续 3～4 天。

12. 简述登革热出血的临床表现。25%～50% 病例有不同程度或不同部位出血；常见皮下出血、牙龈出血、鼻出血；束臂试验阳性；重症可出现多器官较大量出血。

13. 重症登革热与登革休克综合征是什么关系？重症登革热是登革热的严重类型，表现为发热、出血、休克、血液浓缩、血小板减少、肝大；在此基础上出现休克即为登革休克综合征，预后不良。

14. 简述登革热的诊断流程。先问疫区居住或旅行史、蚊虫叮咬史和周围病例；再查发热、三痛三红、皮疹、出血、肝大；化验血常规看白细胞、血小板和 HCT；最后用抗体、核酸或病毒分离确诊，并评估是否重症。

15. 简述登革热的发病机制。病毒经伊蚊叮咬进入人体，在内皮细胞和单核-巨噬细胞增殖，形成病毒血症。抗体促进病毒在细胞内复制并形成免疫复合物激活补体，T 细胞释放 IL-2、IFN-γ，引起血管通透性增加和免疫损伤；同时抑制骨髓白细胞和血小板系统，造成白细胞、血小板减少和出血倾向；全身微小血管损伤引起出血和蛋白渗出。

16. 重症登革热有哪些预警信号？腹部剧痛、持续呕吐、热退后病情加重、牙龈出血或鼻衄或黑便、嗜睡或烦躁、少尿、浆膜腔积液。出现上述信号应按重症管理，不等确诊。

17. 登革热与寨卡病毒病如何鉴别？登革热以高热、出血、休克为主，血小板减少和血液浓缩；寨卡多为低热或正常体温，无出血，关节痛轻，可致小头畸形和格林-巴利综合征。

18. 登革热的隔离要求是什么？疑似患者立即收入隔离病房或负压病房，限制活动范围；病房彻底灭蚊，门窗加装纱窗并使用蚊帐；医护人员进入隔离病房须穿戴个人防护装备。

19. 登革热的传播媒介有哪些？白纹伊蚊和埃及伊蚊。白纹伊蚊分布于广东、广西，埃及伊蚊分布于海南、东南亚；带病毒蚊叮咬时病毒经唾液进入血液。

20. 登革热与基孔肯雅热的发热和关节表现有何不同？登革热突发高热，持续 2～7 天，骨关节肌肉痛但不红肿；基孔肯雅热发热 2～5 天，小关节红肿剧痛，出现早，可持续数月。

21. 登革热的一般治疗包括哪些？卧床休息、补充水分；高热物理降温，慎用退热药，可用对乙酰氨基酚；脱水及时补液但不滥用；出血用止血药、输新鲜血；关节痛用非甾体抗炎药，阿司匹林除外。