中医内科复习003肺痈

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《中医内科学》考研大纲：

（一）总论

结合中医基础理论、中医诊断学进行复习。

（二）各论

1.下列常见内科病证的概念、沿革、病因病机、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后、预防调摄和临证备要。

感冒、咳嗽、肺痈、肺胀、哮病、喘证、痰饮、血证、心悸、胸痹心痛、心衰、不寐、郁证、癫狂、痫病、痴呆、胃痛、痞满、呕吐、噎膈、泄泻、痢疾、便秘、腹痛、胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、水肿、淋证、癃闭、腰痛、关格、消渴、痹证、痿证、内伤发热、自汗盗汗、虚劳、厥证、颤证、阳痿、癭病、尿浊、反胃、早泄、癌病。

肺痈

肺痈是以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主症的疾病，属内痈范围。西医学中的支气管扩张合并感染、肺脓肿、化脓性肺炎等属本病范畴，可参照本节辨证论治。

[历史沿革]

肺痈病名，始见于东汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”其认为病因是“风中于卫，呼气不人，热过于营，吸而不出;风伤皮毛，热伤血脉.....热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，指出未成脓时，治以泻肺去壅，用掌苈大枣泻肺汤，已成脓后，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期治疗的重要性。

隋·巢元方《诸病源候论·肺痈候》认为:“其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈;热又加之，积热不散，血败为脓。”强调肺痈的病机是由正虚感寒，郁热血败所致。唐·孙思邈《备急千金要方·肺脏方》创制苇茎汤，有清热排脓、活血消痈之功，沿用至今。

明清时期，医家对肺痈的分期及治法有较深刻的认识。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜“解散风邪”，已有里热者宜“降火抑阴”，成脓者宜“平肺排脓”，脓溃正虚者宜“补肺健脾”等治法，对后世分期论治影响较大。清·喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿门》认为，“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼”而致，认识到他脏及肺的发病机制，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要着。张璐《张氏医通》主张应“乘初起时极力攻之”。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为，“肺痈，肺热极而成病也”，力主“清热涤痰”治疗。”

[病因病机]

肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

[辨证要点]

1.辨病期：初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

2.辨顺逆：溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证见溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。逆证见溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻扇，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急。此为肺叶腐败之恶候。 

[治疗原则]

治疗以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓之法。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪;成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈;溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则扶正祛邪。

[分证论治]

1.初期

证机概要:风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。

治法:疏散风热，清肺化痰。

代表方:银翘散。

临床表现:恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚，咳吐白色黏痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥，舌尖红，苔薄黄或薄白少津，脉浮数而滑。

2.成痈期

证机概要:热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。

治法:清热解毒，化瘀消痈。

代表方:千金苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈，后方则以降火解毒、清肺消痈为长。

临床表现:身热转甚，汗出身热不解，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄稠痰，或黄绿色痰，自觉喉间有腥味，咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。

3.遗脓期

证机概要:热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。

治法:排脓解毒。

代表方:加味桔梗汤。

临床表现:咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，身热，面赤，烦渴喜饮，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

4.恢复期

证机概要:邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗。

治法:益气养阴清肺。

代表方:沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减。前方益气养阴，清肺化痰，后方清热生津，益气和胃。

临床表现:身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食欲改善，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

[转归预后]

溃脓期是病情顺和逆的转折点。本病早期及时治疗，在未成脓前得到消散，多可治愈。正气虚弱，或肺有郁热者，治疗后仍见邪恋正虚，则可转成慢性。

[预防调摄]

素体肺虚或原有其他慢性疾患者，大多肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，谨避风寒，预防外感。在饮食上要忌辛辣、烟酒及肥甘厚腻，宜食清淡之品，多食蔬菜。

肺痈患者应安静卧床休息，保持适当的活动，有利于痰的排出，促进康复。多吃水果，如橘子、梨、枇杷等，有润肺生津化痰的作用。可用薏米煨粥食之，可用鲜芦根煎汤代茶。高热者可予半流质饮食。每天观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咳痰的色、质、量、味。在溃脓后可根据病位，配合体位引流。咳血者应慎防血块阻塞气道或气随血脱危象。

[临证备要]

1.脓液能否排出是治疗成败的关键。

2.防止发生大咯血。

3.慎温补，宜通腑。

[古籍摘要]

《辨证录·肺痈门》:“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火之来，因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”

《医门法律·肺痈肺痿门》:“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。所结之形日长，则肺日胀而胁骨日昂，乃至咳声频并，浊痰如胶，发热畏寒，日哺尤甚，面红鼻燥，胸生甲错。”

《柳选四家医案·环溪草堂医案》:“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。......初用疏瘀散邪泻热，可冀其不成脓也。继用通络托脓，是不得散而托之，使速溃也。再用排脓泄热解毒，是既溃而用清泄，使毒热速化而外出也。终用清养补肺，是清化余热，而使其生肌收口也。”

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