中医内科复习008血证

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《中医内科学》考研大纲：

（一）总论

结合中医基础理论、中医诊断学进行复习。

（二）各论

1.下列常见内科病证的概念、沿革、病因病机、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后、预防调摄和临证备要。

感冒、咳嗽、肺痈、肺胀、哮病、喘证、痰饮、血证、心悸、胸痹心痛、心衰、不寐、郁证、癫狂、痫病、痴呆、胃痛、痞满、呕吐、噎膈、泄泻、痢疾、便秘、腹痛、胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、水肿、淋证、癃闭、腰痛、关格、消渴、痹证、痿证、内伤发热、自汗盗汗、虚劳、厥证、颤证、阳痿、癭病、尿浊、反胃、早泄、癌病。

血证

血证是血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，常见有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病，可参照本节辨证论治。

[历史沿革]

《黄帝内经》对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、尿血、便血等病证均有记载，并对出血原因及预后有所论述。《灵枢·百病始生》云:“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”东汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》对吐血、衄血、便血进行辨证论治，创泻心汤、柏叶汤、黄土汤等方剂，沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。唐·孙思邈《备急千金要方》以犀角地黄汤治疗血热出血证，至今仍为经典。

宋代《太平圣惠方》《圣济总录》等书，对血证分门别类，汇集了众多的治疗方剂，丰富了血证的治疗体系。宋·严用和《济生方·失血论治》谓:“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”认为失血可由多种原因导致，强调因于热者多。金·刘完素《素问玄机原病式·热类》也认为失血主要由热盛所致。元·朱丹溪《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》指出，阴虚火旺是出血的主要病机。《丹溪心法·吐血》云:“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也。身凉脉静者易治，是正气复也。”对判断血证的预后有着一定指导意义。

明·虞抟《医学正传·血证》率先以“血证”之名概括各种出血病证，并为后世医家所采用。缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。张景岳《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。赵献可《医贯·血症论》有“血脱必先益气”的主张，认为“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”，对血证的治疗有一定的指导意义。清·唐容川《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有精辟论述，提出的止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法，作为统治血证的大纲。 

[病因病机]

血证由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外等。

[辨证要点]

1.辨病证的不同 血证以出血为主症，但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。从口中而出的血液，有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2.辨脏腑病变之异同 同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃、在肝之别;齿衄有病在胃、在肾之分;尿血则有病在膀胱、在肾或在脾的不同。

3.辨证候之虚实 一般初病多实，久病多虚。由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。实热证，病势急，病程短，血色鲜紫深红，质浓稠，血涌量多，体质多壮实，兼见实热症状。阴虚证，病势缓，病程长，血色鲜红或淡红，时作时止，血量一般不多，形体偏瘦，兼见阴虚内热症状。气(阳)虚证，病多久延不愈，血色暗淡，质稀，出血量少，亦可暴急量多，体质虚弱，伴阳气亏虚症状。

[治疗原则]

治疗血证，应针对各种出血的病因、病机及相关脏腑，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》云:“凡治血证，须知其要，而血动之由，唯火唯气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1.治火 火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机。根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

2.治气 气为血帅，气能统血。《医贯·血证论》云:“血随乎气，治血必先理气。”实证当清气降气，虚证当补气益气。

3.治血 在治血过程中，当遵循《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚“治血四法”。要达到治血的目的，要根据各种证候的病因病机进行辨证论治，并适当选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。血止之后，还要消除离经之瘀血，并注意宁血，预防再次出血，最后是补虚，补养虚损的气血以善后。

[分证论治]

1.鼻衄

鼻腔出血即为鼻衄，多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因血失统摄或阴虚火旺引起。对于鼻衄的辨证论治，应着重辨明火热之有无、证候之虚实、脏腑之不同，在此基础上采用清热泻火、凉血止血、益气摄血、滋阴降火等治法。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变而引起者，属于五官科范畴。

(1)热邪犯肺

证机概要:燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。

治法:清泄肺热，凉血止血。

代表方:桑菊饮。

临床表现:鼻燥衄血，其色鲜红，口干咽燥，或伴恶风身热，咳嗽头痛，口干痰少，舌红，苔薄，脉数。

(2)胃热炽盛

证机概要:胃火上炎，迫血妄行。

治法:清胃泻火，凉血止血。

代表方:玉女煎。

临床表现:鼻干衄血，血色鲜红，或兼齿衄，伴口渴欲饮，口中臭秽，烦躁便秘，舌红，苔黄，脉数。

(3)肝火上炎

证机概要:火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。

治法:清肝泻火，凉血止血。

代表方:龙胆泻肝汤。

临床表现:鼻衄，血色鲜红，伴口苦，烦躁易怒，两目红赤，耳鸣目眩，舌红，苔黄，脉弦数。

(4)气血两虚

证机概要:气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。

治法:补气摄血。

代表方：归脾汤。

临床表现:鼻血淡红，时作时休，或兼齿衄、肌衄，伴神疲乏力，面色觥白，头晕心悸，夜寐不宁，舌淡，脉细无力。

2.齿衄

齿龈出血即为齿衄，又称为牙衄、牙宣。胃热、肾虚是其最主要的病机，尤以胃热所致者多见。齿衄的辨证应着重辨明病变所累及的脏腑和证候的虚实。阳明热盛属实，发病多急，伴牙龈红肿疼痛;肾虚火旺属虚，起病较缓，病程较长，常伴齿摇不坚。实证宜清胃泻火，虚证宜滋阴降火，但均宜伍用凉血止血之品。

齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起者，属于口腔科范围。

(1)胃火炽盛

证机概要:胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。

治法:清胃泻火，凉血止血。

代表方:加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒。

临床表现:齿龈出血，血色鲜红，伴齿龈红肿疼痛，口渴口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

(2)阴虚火旺

证机概要:肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。

治法:滋阴降火，凉血止血。

代表方:六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血。

临床表现:齿龈出血，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，伴齿摇不坚，舌红，苔少，脉细数。

3.咳血 

血由肺及气管外溢，经口咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，兼夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血总由肺络受损所致，感受热邪，热伤肺络，是咳血最常见的原因。其次为情志郁结，郁久化火，肝火犯肺，以及肺肾阴虚，虚火内炽，损伤肺络而致。治则为清热润肺，凉血止血，但应据其分属外感、内伤、实火、虚火的不同，采用不同的方药。此外咳血大多伴有咳嗽，因而不同程度兼夹肺失清肃、宣降失调的病变，治疗时应予兼顾。

咳血见于多种内伤杂病及外感温热病。内科范围的咳血，主要见于支气管扩张症、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅肺痨及癌病两节。温热病中的风温、暑温导致的咳血，详见《温病学》有关内容。

(1)燥热伤肺

证机概要:燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。

治法:清热润肺，宁络止血。

代表方：桑杏汤。

临床表现:喉痒咳嗽，痰中带血，血色鲜红，伴口干鼻燥，或有身热，舌红，苔薄黄少津，脉数。

(2)肝火犯肺

证机概要:木火刑金，肺失清肃，肺络受损。

治法:清肝泻肺，凉血止血。

代表方:泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方清肝凉血。

临床表现:咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，伴胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦目赤，舌红，苔薄黄，脉弦数。

(3)阴虚肺热

证机概要:虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。

治法:滋阴润肺，宁络止血。

代表方:百合固金汤。

临床表现:咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，伴口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数。

4.吐血

血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫暗，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。清·何梦瑶《医确·吐血》云:“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声日呕，不必。”多由胃络受损所致。胃腑本身或他脏疾患，导致胃络损伤，血溢胃内，血随气逆，经口吐出。其中以胃中积热，胃络受损，或肝气郁结，脉络阻滞，郁久化火，逆乘于胃，胃络损伤，以及中气亏虚，气不摄血，血溢胃内等三种情况为多见。吐血的治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之有无。吐血初起以热盛所致者为多，当清火降逆，但应注意治胃、治肝之别;吐血量多时容易导致气随血脱，当急用益气固脱之法;气虚不摄者，当大剂益气固摄之品，以复统摄之权;吐血之后或日久不止者，则需补养心脾，益气生血。

吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂出现为多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。

(1)胃热壅盛

证机概要:胃热内郁，热伤胃络。

治法:清胃泻火，化瘀止血。

代表方:泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血。

临床表现:吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，口臭便秘，大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。

(2)肝火犯胃

证机概要:肝火横逆，胃络损伤。

治法:泻肝清胃，凉血止血。

代表方:龙胆泻肝汤。

临床表现:吐血色红或紫暗，伴口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌红，苔黄，脉弦数。

(3)气虚血溢 

证机概要:中气亏虚，统血无权，血液外溢。

治法:健脾益气摄血。

代表方:归脾汤。

临床表现:吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细弱。

5.便血

便血系胃肠脉络受损，血不循经，溢人胃肠，随大便而下，或大便色黑呈柏油样。若病位在胃，因其远离肛门，血色变黑，又称远血;若病位在肠，出血色多鲜红，则称近血。便血的原因多样，但以热灼血络和脾虚不摄两类所致者为多，清热凉血、益气摄血为便血的主要治法。

内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

(1)肠道湿热

证机概要:湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。

治法:清化湿热，凉血止血。

代表方:地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但地榆散清化湿热之力较强，槐角丸兼能理气活血。

临床表现:大便状若柏油，或色红黏稠，伴大便黏滞不爽，或有腹痛，口苦口臭，舌红，苔黄腻，脉濡数。

(2)热灼胃络

证机概要:胃热内郁，热伤胃络，血溢肠道。

治法:清胃止血。

代表方:泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血。

临床表现:便色如柏油，或稀或稠，常有饮食伤胃史，伴胃脘疼痛，口干尿赤，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

(3)气虚不摄

证机概要:中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。

治法:益气摄血。

代表方:归脾汤。

临床表现:便血淡红或紫暗不稠，伴倦怠食少，面色萎黄，心悸少寐，舌淡，脉细。

(4)脾胃虚寒

证机概要:中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。

治法:健脾温中，养血止血。

代表方:黄土汤。

临床表现:便血紫暗，甚则色黑状如柏油，反复发作，伴脘腹隐痛，素喜热饮，面色不华，神倦懒言，平素便溏，舌淡，苔白滑，脉细。

6.尿血

小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。因出血量及病位不同，而使小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色。尿血的病位在肾及膀胱，其主要病机是热伤脉络或脾肾不固，血入水道而成尿血。治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之旺盛。实热多由感受热邪所致，治应清热泻火;虚热则多由烦劳过度，耗伤阴精，或热邪耗阴，正虚邪恋所致，治应滋阴降火。脾肾不固所致则主要由饮食不节、劳伤过度、年老体衰及久病迁延等原因引起。脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷，治当补脾摄血;肾虚则下元空虚，封藏失职，血随尿出，治当补肾固摄。尿血一般指肉眼血尿而言，出血量小的“镜下血尿”，也属于尿血范围。西医学中的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤以及全身性疾病(如血液病、结缔组织病等)出现的血尿，均可参照本病辨证论治。

(1)下焦湿热

证机概要:热伤阴络，血渗膀胱。

治法:清热利湿，凉血止血。

代表方:小蓟饮子。

临床表现:小便黄赤灼热，尿血鲜红，伴心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。

(2)肾虚火旺

证机概要:虚火内炽，灼伤脉络。

治法:滋阴降火，凉血止血。

代表方:知柏地黄丸。

临床表现:小便短赤带血，时作时止，伴头晕耳鸣，颧红潮热，腰膝酸软，舌红，苔少，脉细数。

(3)脾不统血

证机概要:中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。

治法:补中健脾，益气摄血。

代表方:归脾汤。

临床表现:久病尿血，量多色淡，甚或兼见齿衄、肌衄，伴食少便溏，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌淡，脉细弱。

(4)肾气不固

证机概要:肾虚不固，血失藏摄。

治法:补益肾气，固摄止血。

代表方:无比山药丸。

临床表现:久病尿血，血色淡红，伴头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌淡，脉沉弱。

7.紫斑

血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦称肌衄。由外感温毒所致者称葡萄疫。紫斑多发生在四肢，尤以下肢多见。皮肤呈点状或片状青紫斑块，大小不等，形状不一，用手指按压紫斑处，其色不褪，部分患者可伴有发热、头痛、纳差、腹痛、肢体关节疼痛等症。紫斑的治疗，应根据紫斑的数量、颜色及有无其他部位出血等情况，辨识病情的轻重。紫斑常伴有齿衄、鼻衄，甚或尿血或便血。紫斑的治则是清热解毒、滋阴降火、益气摄血及宁络止血。本病由火热熏灼，血溢脉外所致，属实火者，当着重清热解毒，属虚火者，着重养阴清热。虚实二者皆可配伍凉血止血、化瘀消斑的药物。对于反复发作，久病不愈，或气血亏虚，气不摄血者，又当益气摄血，并适当配伍养血止血、化瘀消斑的药物。

多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本病辨证论治。

(1)血热妄行

证机概要:热壅经络，迫血妄行。

治法:清热解毒，凉血止血。

代表方:犀角地黄汤合十灰散加减。前方重在清热解毒，凉血散瘀，后方偏于凉血止血。

临床表现:皮肤出现青紫斑点或斑块，斑色偏红，甚则鼻衄、齿衄、便血、尿血，伴发热口渴，便秘尿赤，舌红，苔黄，脉弦数。

(2)阴虚火旺

证机概要:虚火内炽，灼伤脉络。

治法:滋阴降火，宁络止血。

代表方:茜根散。

临床表现:皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，斑色偏暗，常兼鼻衄、齿衄或经量色红质稠，伴颧红头晕，口渴心烦，手足心热，或有潮热盗汗，舌红，苔少，脉细数。

(3)气不摄血

证机概要:中气亏虚，统摄无力。

治法:补气摄血。

代表方:归脾汤。

临床表现:皮肤青紫斑点或斑块反复发生，其色偏淡，伴神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌淡，脉细弱。

[转归预后]

要注意消除血证患者的紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治。若吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，积极抢救。

[预防调摄]

注意气候变化，应“虚邪贼风，避之有时”。注意饮食有节，宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品。避免情志过极。保持精神愉快，劳逸适度，防止气机郁滞。

根据出血量多少辨别疾病轻重缓急辨证施护。要注意消除血证患者的紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治。若吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，积极抢救。

[临证备要]

1.“治吐血三要法”与“治血四法”。

2.注意辨证与辨病互参。

3.在急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。

4.根据出血部位有针对性地选用止血药。

[古籍摘要]

《三因极一病证方论·失血叙论》:“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荥、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”

《医学入门·杂病提纲·内伤》:“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。故凉血必先清气，知血出某经，即用某经清气之药，气凉则血自归队。若有瘀血凝滞，又当先去瘀而后调气，则其血立止。或元气本虚，又因生冷劳役，损胃失血者，却宜温补，敛而降之，切忌清凉，反致停瘀胸膈不散，量之。”

《先醒斋医学广笔记·吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰:五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”

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