《2022年五力共读》复习 12——升陷汤
《2022年五力共读》复习 12——升陷汤
《灵枢·五色》：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。
大气是胸中大气，指的是宗气，是肺吸入的清气与脾胃运化的水谷精微相结合而成。存在于胸中，在上焦。大气有三个功能：撑持全身：大气是一身之气的纲领，在上焦撑起全身，维持脏腑位置；贯心脉，行呼吸：推动血液运行，协助肺呼吸；维持呼吸深度。大气如果进入脏腑就是大气下陷，张锡纯：大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其翕辟之机，则呼吸顿停，所以不病而卒死也。于是在临证中发明大气下陷证，创立升陷汤方。《医学衷中参西录》：升陷汤：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。
气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。
至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。
02【高建忠医案】
高某，男，65岁，体力劳动者。于2011年1月13日外出受寒后出现恶寒、发热、头身疼痛，自服“去痛片”2片，“新康泰克”1粒，“罗红霉素”4粒，当晚汗出、热退、痛止，但突发眩晕，不敢少动。至次日下午眩晕渐止，但气短不足以吸，胸闷、乏力，时有咳嗽。于2011年1月15日至其家中诊治。诊见：面暗体瘦，语声无力，卧床懒动，动则气短，胸闷时咳，痰不多，脘腹无不适，知饥，进食尚可，大便少。无恶寒、发热，无明显汗出，头有昏沉感。口中和，不喜饮。舌质淡暗苍老，舌苔白，脉沉细缓。既往有咳嗽宿疾。综合起病、脉证，考虑过汗损伤胸中大气，辨证为大气下陷、肺气不利证。治以益气升陷，佐以通调肺气为法。方用升陷汤加减。肺气不利，且兼顾宿疾，加杏仁、陈皮；体弱无热，不用知母。处方：生黄芪30g，桔梗9g，升麻6g，柴胡6g，炒杏仁12g，陈皮9g。4剂，水煎服。上方服1剂则气短明显减轻。服4剂诸症俱失，恢复劳动。
【发病治疗史】受寒后恶寒、发热、头身疼痛，服感冒药后汗出、热退、痛止，但突发眩晕，不敢少动。眩晕渐止后，气短不足以吸，胸闷、乏力，时有咳嗽。
【症状】面暗体瘦，语声无力，卧床懒动，动则气短，胸闷时咳，痰不多，脘腹无不适，知饥，进食尚可，大便少。无恶寒、发热，无明显汗出，头有昏沉感。口中和，不喜饮。
【笔者】这个医案外感已解，没有里证，主要问题就是气短、胸闷、咳嗽，头昏沉，所以高老师断为大气下陷，肺气不利。①用西药发汗退烧，可能出汗很多，伤了点阳，伤了点气。④舌质暗淡苍老可能跟素体体质有关。舌苔白，脉沉细。综合起病、脉证，考虑过汗伤了胸中大气，得出大气下陷的结论。因为体弱没有热不用知母。大气下陷是否跟中气下陷有关？大气下陷是内伤病吗？大气下陷证外感、内伤都可以引起，以内伤多见。张锡纯说的内伤跟李东垣说的脾胃内伤不是一个内伤。大气下陷的内伤是“胸中大气”内伤，很多病例都没有脾胃不足的症状，所以大气下陷不需要中气下陷作为基础。高老师一直在对比李东垣和张锡纯的说法，是想弄明白大气跟中气有没有关系，有多大关系，毕竟人体的气都是相通的。张锡纯是懂李东垣的，他的资生汤主药是运脾胃的白术、生山药、生鸡内金，“方中以此三味为不可挪移之品”。所以张锡纯在定义大气下陷证时一定是考虑过中气下陷的，两者关系不大。升陷汤证没有相应的脾胃症状，补中益气汤一定有脾胃虚的症状，这是升陷汤证和补中益气汤证的主要区别。升陷汤：生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。
- 黄芪：既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用。
升陷汤中黄芪、柴胡、升麻的组方思路来源于补中益气汤。不过升陷汤中没有用人参、炙甘草、当归身、橘皮、白术，而是用了知母、桔梗。补中益气汤的基础方是四君汤。来复习一下，“气短、小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之”，中气堆积不升，哦那个升降浮沉补泻用药法加了升麻、柴胡。加和血的当归，导气的橘皮。补中益气汤和升陷汤的根本区别在于是否使用四君子汤。而升陷汤去掉的正是补中益气汤中的四君子汤。升陷汤中用桔梗是因为病位在胸中，“桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”而补中益气汤中病位在脾胃，所以用了陈皮理脾胃之气。升陷汤中用知母是平衡黄芪的热性，“故以知母之凉润者济之。”脾胃为气血生化之源，人体一身之气都来源于脾胃生化补养。胸中大气也不例外。当胸中大气下陷基于内伤或外感的过度损伤，补胸中大气佐以升降就可以痊愈。而大气下陷是因为日久生化补养不足，或者因为脾胃生活不足导致的，就跟中气有关，就必须调理脾胃的生化，需要益气升陷与脾胃健运同时调整。总之需要健运脾胃，否则很难收到满意的疗效。看高老师一直比较李东垣和张锡纯的思路，对李东垣是肯定的，对张锡纯总有疑惑，看着很好玩。不过升陷汤的组方思路很简单就是用黄芪直补胸中大气，没有顾及大气不足和下陷的病因。缺什么补什么不像是中医思维。看四君子汤的组方思想就体现了中医“培土固本”的智慧。针对病因病机是脾胃气虚，运化失司。治疗通过补益脾胃之气，恢复脾胃运化功能，使气血生活有源。②四君子汤为什么用茯苓和白术？是考虑生气之源。气虚不是单补气，还应该增强体内生化气的能力。所以作用补五脏气的白术。治五脏清气的茯苓。加上调和诸药守中的炙甘草。③顺便看四物汤：当归、白芍、川芎、熟地。《思考中药》中把四物汤想成一年四季，川芎是春、当归是夏、白芍是秋、熟地是冬。④四物汤不治血之不足的说法是因为四物汤中不是纯用血药，不是一张纯补方。熟地滋阴补血，当归养血活血，白芍敛阴柔肝，川芎活血行气 。四物汤治的是血分中的瘀、滞、寒、热，或血行不畅，“四物汤治血之有余，不治血之不足”。越是血虚越不能单用四物汤。- 健脾生血：八珍汤：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地。
今天学习了升陷汤，对于脾胃正常，就是胸中气有点不够用的，有点短气、咳嗽，可以用张锡纯的升陷汤加点理肺药治疗。高老师对比了补中益气汤和升陷汤的区别，指出在中焦脾胃运化不及时，依然要补脾胃顾及生化之源，不能单纯用黄芪补气。
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