中医内科复习006喘证

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《中医内科学》考研大纲：

（一）总论

结合中医基础理论、中医诊断学进行复习。

（二）各论

1.下列常见内科病证的概念、沿革、病因病机、辨证要点、治疗原则、分证论治、转归预后、预防调摄和临证备要。

感冒、咳嗽、肺痈、肺胀、哮病、喘证、痰饮、血证、心悸、胸痹心痛、心衰、不寐、郁证、癫狂、痫病、痴呆、胃痛、痞满、呕吐、噎膈、泄泻、痢疾、便秘、腹痛、胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、水肿、淋证、癃闭、腰痛、关格、消渴、痹证、痿证、内伤发热、自汗盗汗、虚劳、厥证、颤证、阳痿、癭病、尿浊、反胃、早泄、癌病。

喘证

喘证是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症的疾病。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧;重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动;严重者则喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。西医学中的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘等属于本病范畴，可参照本节辨证论治。

[历史沿革]

《黄帝内经》最早记载了喘证的名称、症状和病因病机。《灵枢·五阅五使》云:“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰:“肺高，则上气，肩息咳。”描述了喘息、鼻张、肩息为喘证发作时轻重不同的临床表现，提出了病变主脏在肺。《灵枢·五邪》云:“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《灵枢·本神》曰:“实则喘喝，胸盈仰息。”《素问·举痛论》曰:“劳则喘息汗出。”提出喘证的病因既有外感又有内伤。《素问·痹论》云:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》云:“有所堕恐，喘出于肝。”指出喘虽以肺为主，亦涉及他脏。

东汉·张仲景《金匮要略》设有“上气”专篇论述。所谓“上气”指气喘肩息、不能平卧之候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀，辨证已分虚实，并以射干麻黄汤、越婢汤、皂荚丸等治疗。

金元时期的医家对喘证有进一步认识，金代刘完素论喘因于火热，认为:“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗.....故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元代朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆为喘证的病因，《丹溪心法·喘》云:"六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”

明·张景岳把喘证分为虚实两类，《景岳全书·喘促》云:“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶天士《临证指南医案·喘》云:“在肺为实，在肾为虚。”林珮琴《类证治裁·喘证》认为:“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”

[病因病机]

喘证常由多种疾患引起，病因复杂，有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系，内伤为痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等。

[辨证要点]

辨虚实，辨外感内伤，辨病位

↓虚实辨别↓

↓虚喘辨病位↓

肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，易感冒;

肾虚者静息时亦气喘，动则喘甚，伴有面色苍白，畏寒，或腰膝酸软，头晕耳鸣;

心气心阳虚者，喘息持续不已，难以平卧，伴有心悸，浮肿，发绀，脉结代。

↓喘证外感内伤鉴别↓

外感起病急，病程短，多有表证;

内伤病程久，反复发作，无表证。

[治疗原则]

喘证的治疗应分清邪正虚实。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。对于虚实夹杂、下虚上实、寒热互见者，当按具体情况分清标本，权衡主次，灵活辨证。此外，由于喘证多由其他急慢性疾病发展而来，还应当注意积极治疗原发病，不能见喘治喘。

[分证论治]

1.实喘

(1)风寒壅肺

证机概要:风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。

治法:宣肺散寒。

代表方:麻黄汤合华盖散加减。前方宣肺平喘，散寒解表，解表散寒力强，后方宣肺化痰，降气化痰功著。

临床表现:喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白清稀，常伴恶寒无汗，头痛鼻塞，或有发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

(2)表寒肺热

证机概要:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。

治法:解表清里，化痰平喘。

代表方:麻杏石甘汤。

临床表现:喘逆上气，息粗鼻扇，胸胀或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。

(3)痰热郁肺

证机概要:邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。

治法:清热化痰，宣肺平喘。

代表方:桑白皮汤。

临床表现:喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或为血痰，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

(4)痰浊阻肺

证机概要:中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

治法:祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方:二陈汤合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰。

临床表现:喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，痰多黏腻色白，咳吐不利，呕恶纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。

(5)肺气郁痹

证机概要:肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。

治法:开郁降气平喘。

代表方:五磨饮子。

临床表现:每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋，胸胁闷痛，咽中如窒，喉中痰鸣不著，平素多忧思抑郁，或失眠心悸，或心烦易怒，面红目赤，舌质红，苔薄白或黄，脉弦。

2.虚喘

(1)肺气虚耗

证机概要:肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。

治法:补肺益气。

代表方:生脉散合补肺汤加减。前方益气养阴，后方重在补肺益肾。

临床表现:喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，或舌红少苔，脉软弱或细数。

(2)肾虚不纳

证机概要:肺病及肾，肺肾俱虚，肾不纳气。

治法:补肾纳气。

代表方:金匮肾气丸合人参蛤蚧散加减。前方温补肾阳，偏于温阳，后方补气纳肾，长于益气。

临床表现:喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌质淡，苔白或黑润，或舌红少津，脉沉弱或细数。

(3)正虚喘脱

证机概要:肺气欲绝，心肾阳衰，气失所主。

治法:扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方:参附汤送服黑锡丹。前方扶阳固脱，后方镇摄肾气。

临床表现:喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸烦躁，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或脉微欲绝。

[转归预后]

喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致疾病反复发作，病情迁延难愈。

[预防调摄]

对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，顺应季节气候的变化。节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。畅情志，保持情绪乐观稳定，使机体气机调畅。

喘证患者应注意早期治疗，力求根治，平素尤需防寒保暖，防止受邪而诱发加重病情。忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，应锻炼有度，避免过度疲劳。

[临证备要]

1.注意寒热的转化与兼见。

2.掌握虚实的错杂。

3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。

[古籍摘要]

《济生方·喘》:“将理失宜，六淫所伤，或因坠堕惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出人以成息，促迫于肺，不得宣通为喘也。”

《仁斋直指方论·喘嗽》:“唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。.....有肺虚夹寒而喘者，有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者......如是等类，皆当审证而主治之。”

《医宗必读·喘》:“治实者，攻之即效，无所难也。治虚者，补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证为尤急也。”

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