《2022年五力共读》复习 9——通关丸

《素问·六微旨大论》：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。

《素问·标本病传论》：小大不利治其标，小大利治其本……先小大不利而后生病者治其本。

《东垣先生药类法象》：凡治病者，必先治其本，后治其标……若有中满，无问标本，先治中满，谓其急也。若中满后有大小便不利，亦无问标本，先利大小便，次治中满，谓尤急也。除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也。

小便不利的常规治法是丹参通利法。常用方剂是益元散、八正散、石韦散。

黄柏（去皮，锉，酒洗，焙）、知母（锉，酒洗，焐干）以上各一两，肉桂五分。右为细末，熟水为丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心，白汤下，顿两足，令药易下行故也。如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。

②清肺饮子，治小便闭涩不利，口渴，泻热在上焦气分。

清肺饮子：灯心、通草、泽泻、瞿麦琥珀、萹蓄、木通、车前子、茯苓、猪苓。

③导气除燥汤：治小便闭塞不通，气血同治，上下同治。既有治下焦血分的知母、黄柏，又有治上焦气分茯苓、滑石、泽泻。

导气除燥汤：茯苓、滑石、知母、泽泻、黄柏。

④肾疸汤：治淋闭的变证“治肾疸，目黄，甚至浑身黄，小便赤涩”。

肾疸汤：分三组

• 升散肾中湿郁、退目黄浑身黄：升麻、羌活、防风、藁本、独活、柴胡。

• 健脾渗湿、利小便赤涩：苍术、白术、猪苓、泽泻、茯苓。

• 清肾热、补中气、化滞：黄柏、人参、葛根、神曲、甘草。

04 对药 

知母、黄柏是后世常用的治疗肾经虚火的对药。

知母，气寒，味大辛。苦寒，味厚，阴也，降也。苦，阴中之微阳。无毒。入足阳明经，手太阴、肾经本药。

泻足阳明经火热，补益肾水膀胱之寒。去皮用。

《医学衷中参西录》：

知母，……入肺以润肺金之燥，而肺为肾之上源，伍以黄柏兼能滋肾，治阴虚不能化阳，小便不利。

近代医家李畴人《医方概要》：知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不至呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂。治阴虚阳结气闭而小便不通之症，与湿热秘结、肺脾之气不化者，未可同语。

冉雪峰：查此方两清肺肾之热，而佐肉桂化气，本末兼赅，体用悉备；东垣乃温补派，其所立方，多实脾升阳，而此方侧重益阴，且泻热以为益阴之本，以泻为滋，以滋为通，透过一层，不意温补派乃有此境界。

予昔寓长安，有王善夫病小便不通，渐成中满，腹大坚硬如石，壅塞之极，脚腿坚胀破裂出黄水，双睛凸出，昼夜不得眠，饮食不下，痛苦不可名状。其亲戚辈求治。病人始病不渴，近添呕哕，所服治中满、利小便之药甚多。细思《素问》云：无阳者，阴无以生；无阴者，阳无以化。膀胱，津液之府，气化乃能出矣。此病小便癃闭，是无阴，阳气不化者也。凡利小便之药，皆淡味渗泄为阳，止是气药，谓禀西方燥金之化，自天降地，是阳中之阴，非北方寒水，阴中之阴所能化者也。此盖奉养太过，膏粱积热，损北方之阴，肾水不足。膀胱，肾之室，久而干涸，小便不化，火又逆上而为呕哕，非膈上所生也，独为关，非格病也。洁古曰：热在下焦，填塞不便，是治关格之法。今病者，内关外格之证悉具，死在旦夕，但治下焦乃可愈。遂处以禀北方之寒水所化之大苦寒气味者：黄柏、知母各二两，酒洗之，以肉桂为之引用，所谓寒因热用者也。同为极细末，煎熟水为丸，如桐子大，焙干。空腹令以沸汤下二百丸。少时来报，药服须臾，如刀刺前阴火烧之痛，溺如瀑泉涌出，卧具尽湿，床下成流。顾盼之间，肿胀消散，故因记之。

万县夏某之爱人，分娩后小便不利，秘涩若淋状，助产士为之导尿，惟屡导屡胀，不导即无小便，状若癃闭。所导小便中，时杂血液，自觉小腹坠胀，内中消息停顿，服药不效，时未弥月即来我处就诊。脉弱而数、舌绛津少，烦扰不安。予思此证膀胱气滞不化，类似胞系了戾。但彼在胎前，此在产后，彼为虚中夹实，此为实中夹虚。所以然者，产后空虚，客邪乘之。查阅前所服方药，为肾气丸加减，肾气丸鼓荡肾气，以补为通，虽似相宜，但能化气而不能消炎，未尽合拍。且秘涩若淋，脉带数象，桂附似当慎投。拟方：当归、白芍各四钱，黄柏、知母各三钱，升麻一钱五分，苏条桂五分（研末冲服）。二剂，少腹坠闷若缓，但仍须导尿。复诊，原方加青木香、蒲黄各三钱，又二剂，少腹渐舒，曾自小便一次。量虽少，但启闭有节。因劝其可忍耐则忍耐之，停止管导，俾气机转动，得以恢复，病可向愈。改方为：当归、白芍各三钱，黄柏、知母各三钱，苏条桂四分。以上同煎，许氏琥珀散八分，用前药汁吞服。越后三日，小便渐次畅利，一星期，已无不舒感觉，与常人无异。（方中琥珀散出许国桢《御药院方》，为琥珀、蒲黄、海金砂、没药四味等分制散）。

壮年，病腰膝痿弱，脐下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固。或以鹿茸丸治，不效。李诊之，脉沉数而有力，即以滋肾丸治之，以寒因热用，引入下焦，适其病所，泻命门相火之胜，再服而愈。