心肌梗死(MI)复习要点

一、定义

心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌发生持久而严重的缺血，缺血超过20～30分钟即可造成心肌急性坏死。坏死心肌失去收缩功能，范围与闭塞血管的供血区域一致，最终被瘢痕组织取代。理解这一定义要抓住两点：一是病变基础在冠脉，二是结局是心肌坏死，这也是心肌梗死和心绞痛的实质区别。

二、分类

临床最常用的分法按心电图分为两类。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠脉多为完全闭塞，血栓以纤维蛋白和红细胞为主，肉眼呈红色，心电图表现为ST段弓背向上抬高，治疗核心是尽快开通血管。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）冠脉多为不完全闭塞，血栓以血小板为主，呈白色，心电图没有ST段抬高，往往只有ST段压低或T波倒置，这类患者禁忌溶栓。同样放在急性冠脉综合征里的不稳定型心绞痛，心肌还没有坏死，肌钙蛋白不升高，三者由此区分。

病理上心肌梗死还分为几型：1型是斑块破裂或侵蚀引起的自发心肌梗死，最常见；2型是心肌供氧和耗氧失衡，见于严重贫血、低血压、冠脉痉挛等情况；3型是心源性猝死，来不及抽血化验；4型和5型分别与冠脉介入和冠状动脉搭桥手术相关。临床工作中按心电图分型用得最多，病理分型主要用于科研和规范表述。

三、症状

典型表现是胸骨后或心前区压榨样疼痛，范围约手掌大小，可向左肩、左臂内侧、下颌、后背放射。疼痛持续超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，这一点和心绞痛不同，也是鉴别的重要线索。患者常伴大汗和濒死感；发热多在发病后1～2天出现，体温一般38℃左右，是坏死物质吸收所致。下壁心梗刺激迷走神经，可以出现恶心、呕吐。需要警惕的是，老年人和糖尿病患者疼痛常不典型，可能只表现为上腹部不适、牙痛、呼吸困难甚至晕厥，问诊时容易漏掉，遇到这类主诉要常规做心电图。

四、体征

心率可快可慢，心律不齐提示有心律失常。心脏听诊第一心音低钝，可闻及第四心音奔马律，反映左室顺应性下降；心尖区出现收缩期杂音提示乳头肌功能不全，存在二尖瓣反流。左心衰时双肺底可闻及湿啰音，严重者满肺都是湿啰音；心源性休克则表现为血压下降、皮肤湿冷、尿量减少。透壁心梗后1～2周可闻及心包摩擦音，多属于梗死后综合征的表现。查体要重点盯住心率、血压、肺部啰音和心音变化，这些直接关系到并发症的判断。

五、心电图改变

STEMI的心电图有一个连续演变的过程。发病最初几分钟到几小时，T波高尖，称为超急性期，这个阶段往往被忽略。随后ST段弓背向上抬高，与T波融合成单向曲线，进入急性期，这是最有特征的表现，也是诊断和决定再灌注时机的主要依据。几天到两周内ST段逐渐回落，T波转为倒置，并出现病理性Q波，Q波宽度超过0.04秒，深度超过同导联R波的四分之一。数周以后ST-T基本恢复，Q波永久遗留，进入陈旧期。

定位上，前降支闭塞看前壁，对应V1～V4导联；回旋支闭塞看侧壁，对应Ⅰ、aVL、V5、V6导联；右冠状动脉闭塞看下壁，对应Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。下壁心梗还要注意有无右室梗死，必要时加做V3R～V5R导联。记住供血血管和导联的对应关系，读图时才能快速判断罪犯血管。

六、生化指标

肌钙蛋白是诊断心肌梗死的金标准，发病2～4小时开始升高，10～24小时达峰，持续7～14天，敏感性和特异性都最高，心梗后即使过了几天，依然能靠它确诊。CK-MB发病4小时开始升高，16～24小时达峰，3～4天恢复正常，主要用来判断再梗死和再灌注是否成功，因为它回落得快，再次升高往往提示新的坏死。肌红蛋白发病1～2小时就升高，是所有标志物里最早的，但特异性差，骨骼肌损伤、剧烈运动都会让它升高，只能作为早期筛查的参考。诊断心肌梗死要求肌钙蛋白有动态升高或降低，并且至少一次超过正常参考上限的第99百分位，单看一次正常结果不能排除心梗。

七、鉴别诊断

主动脉夹层表现为撕裂样剧痛，疼痛一开始就达高峰，血压常很高且两上肢不对称，可以出现脉搏短绌，D-二聚体升高，超声或CT血管造影可确诊，这类患者绝对禁忌溶栓，用错药会致命。急性肺栓塞表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，心电图出现SⅠQⅢTⅢ，右心负荷加重，D-二聚体升高，多见于长期卧床或手术后患者。急性心包炎的疼痛与呼吸、体位有关，深呼吸加重，心电图ST段弓背向下抬高，不会出现病理性Q波，心肌酶不升高。气胸起病急，一侧胸痛伴呼吸困难，患侧呼吸音消失，胸片即可明确。急腹症以上腹痛为主，腹部有明确的压痛和反跳痛，心电图和肌钙蛋白正常。不稳定型心绞痛疼痛时间短，休息或含药能缓解，肌钙蛋白不升高，和NSTEMI的区别就在心肌有没有坏死。

八、急救处理

怀疑心梗的患者要立即停止活动、就地平卧，马上呼叫急救。可立即嚼服阿司匹林300毫克，舌下含服硝酸甘油0.5毫克，但收缩压低于90mmHg或怀疑右室梗死时禁用硝酸甘油，用了血压会掉得更快。吸氧只用于血氧饱和度低于90%的患者，并不常规给氧。建立静脉通道，持续心电监护，准备好除颤仪，胸痛超过10分钟不缓解应直接送胸痛中心。到达医院后尽快完成心电图，一般要求在10分钟内完成，这是判断能否溶栓、是否走介入流程的第一步，也是胸痛中心的核心质控指标。

九、治疗

再灌注治疗是整个治疗的核心，时间就是心肌。STEMI发病12小时内首选急诊冠脉介入，进门到球囊扩张的时间应控制在90分钟以内；没有介入条件且无禁忌时，尽早静脉溶栓，溶栓后60～90分钟要评估血管是否开通，失败则补救性介入。多支病变、左主干病变或介入失败可考虑搭桥手术。NSTEMI不溶栓，按危险分层决定是早期介入还是择期介入。

药物治疗方面，抗血小板用阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷双联抗血小板，PCI术中或溶栓后加用肝素抗凝。β受体阻滞剂如美托洛尔，没有禁忌应尽早使用，能降低死亡率。他汀类如阿托伐他汀强化调脂、稳定斑块，急性期就要用足剂量。前壁梗死或合并心衰的加用ACEI或ARB，LVEF低于40%的加螺内酯，这些都是有明确证据的用药。

并发症的处理同样关键。室颤要立即非同步电除颤，这是心梗早期猝死最主要的原因，监护病房里发现室颤的第一反应就是除颤，不要耽误。心源性休克用去甲肾上腺素升压，必要时主动脉内球囊反搏辅助。急性左心衰用呋塞米利尿、硝酸甘油扩血管，血压稳定时可加用西地兰。乳头肌断裂、室间隔穿孔这类机械并发症，内科治疗只是过渡，最终要靠外科手术解决。